63 岁的王阿姨捂着胸口走进诊室，主诉 "最近总觉得喘不过气，爬两层楼就得歇半天"。作为呼吸科医生，我注意到她面色苍白但呼吸频率正常，血氧饱和度也在正常范围。常规检查排除了慢阻肺、哮喘等常见呼吸系统疾病，胸部 CT 却意外发现肺动脉主干里布满血栓 —— 这是典型的肺栓塞表现。
然而更令人震惊的是增强 CT 的三维重建图像：左肺静脉里盘踞着一条巨大血栓，像一条黑色的蟒蛇般蜿蜒伸入左心房！经胸超声心动图检查时，我们甚至看到血栓随心跳在心脏房室间来回摆动，如同悬在患者头顶的达摩克利斯之剑。
上图（A）胸部计算机断层血管造影（CTA）的轴位断层图像显示，左肺动脉内存在一个巨大的充盈缺损（箭头所示），表明患者肺动脉系统内存在血栓。
（B）同一 CTA 的轴位断层图像显示，左下肺静脉内存在广泛的充盈缺损（箭头所示）。左上肺静脉几乎完全被血栓堵塞（图中未显示）。
（C）与（B）相比层面更低的 CTA 轴位断层图像显示，肺静脉血栓延伸至左心房（箭头所示）。
（D）胸骨旁长轴切面的超声心动图静态图像显示，左心房内存在一个与血栓相符的较大的强回声结构。
二、抽丝剥茧探病因"怎么会同时出现动脉和静脉血栓？" 在多学科会诊中，肿瘤内科专家的一句话点醒了我们。进一步检查发现，王阿姨确诊晚期胰腺癌已有半年，这种恶性肿瘤正是医学界公认的 "血栓制造机"。
查阅文献发现，肺静脉血栓发生率不足万分之一，而同时合并肺动脉血栓的病例全球仅报道 20 余例。这类患者往往存在严重的全身高凝状态，就像血液在血管里变成了容易凝固的 "果冻"。胰腺癌细胞分泌的促凝物质，加上肿瘤对血管的机械性压迫，共同造就了这种致命的血栓组合。
三、与死神赛跑的抉择面对随时可能脱落的血栓，治疗陷入两难：溶栓可能引发致命性出血，手术取栓对晚期癌症患者风险极高。经过反复讨论，医疗团队决定采用新型抗凝药物联合精准剂量调整方案，在血栓稳定与出血风险间寻找微妙平衡。
治疗期间，我们特别关注患者的心理状态。当得知血栓可能与癌症相关时，王阿姨一度情绪崩溃。我们的医护团队轮流陪伴她，用通俗易懂的比喻解释病情："血栓就像河里的浮冰，我们的药物就像温暖的阳光，慢慢让它们融化而不是突然碎裂。"
四、生死时速背后的警示这个病例给我们敲响了警钟：对于癌症患者，尤其是胰腺癌、肺癌等高危类型，即使没有明显症状，也应定期筛查血栓风险。研究显示，约 15% 的癌症患者在病程中会发生血栓，其中胰腺癌患者的风险是正常人的 5 倍。
上表 美国1979～1999年各肿瘤住院患者发生肺栓塞和下肢静脉血栓的情况值得注意的是，这类血栓可能表现出 "双轨征"：既有静脉系统的深静脉血栓，又有动脉系统的心肌梗死或脑梗死。王阿姨的案例提示我们，当遇到无法解释的呼吸困难时，即使常规检查正常，也应警惕这种隐匿的血栓危机。
专家提醒：
1.癌症患者如出现不明原因的呼吸困难、胸痛，即使症状轻微也应及时就诊；
2.长期卧床、接受化疗或合并感染的患者属于血栓高危人群；3.新型口服抗凝药在癌症相关血栓治疗中展现出良好前景；4.血栓防治需要多学科协作，患者应严格遵医嘱进行抗凝管理。本文摘自《美国呼吸与危重监护杂志》2024年3月，209卷第6期，已进行适当改编。