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论无“秋燥表证”
高黎2012级 硕士
指导老师肖相如 北京中医药大学
摘要：临床医生由于对外感病初期的认识不够清晰，存在不少的误诊与失治。本文明确了表证之概念，提出不存在“秋燥表证”，并说明“秋燥表证”的本质是“津伤肺热兼表证”。
关键词：外感病初期 表证 秋燥表证
当前，外感病初期的误治有多种情况，随着中成药在外感病中的应用日益广泛，这一问题变得越发严重。如何正确使用解表药变成了一个棘手的问题，若想正确有效地运用解表类方剂，需要认清楚表证的概念及病邪的特性等多个方面的问题。
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表证之义
《中医诊断学》表证的概念，是指外感邪气经皮毛、口鼻侵入人体，正气(卫气)抗邪而表现于体表的轻浅证候。表证主要见于外感疾病的初期阶段。
其临床表现为：发热恶寒（或恶风），头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。常伴见鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛不适，咳嗽等症。中医认为“有一分恶寒，必有一分表证”。判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。所以研究表证，必须首先研究“恶寒”。
《中医诊断学》分析：六淫邪气客于皮毛肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热。卫气受遏，失其“温分肉，肥腠理”的功能，肌表得不到正常的温煦，故出现恶风寒的症状。肖相如教授则认为不然，他言“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。
因为寒性收引，寒性凝滞，而其余邪气（湿邪除外，因湿邪重浊粘滞，亦可困阻卫气，其深层的理论根据为湿性类水，水性本寒）不具此性，所以只有寒邪才能束缚肌表，郁遏卫气，导致表证。其他邪气不可能束缚卫气，“恶寒”不可能因为其他邪气而引起。
所以，我们可以给表证下一个定义，表述为：表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候【1】。根据这个定义，临床上除了寒邪和湿邪，不可能有其他原因导致的表证。所谓的“秋燥表证”、“风热表证”等，其实都是表证的兼夹证，即“津伤肺热兼表证”、“热邪犯肺兼表证”，其治法应遵循《伤寒论》中“表里先后缓急”的原则。将其相关论述加以归纳总结，并命名为: 肖氏“中医表证辨治思路”【2】。
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秋燥之争
《内经》对“燥”为病的论述较简略，不尽详明处亦或有之。如病机十九条惟“燥”阙如，以至后人不免有“六气之中，惟燥气难明”的感慨。清代温病学派对燥邪为病多有阐发，很大程度上发展了《内经》 的燥证理论，对燥邪的性质和致病特点提出了不少重要的见解。
如清·喻嘉言著《医门法律·秋燥论》：“秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政……他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿，历代诸贤，随文作解，弗察其讹，昌特正之。”以此首创“秋燥”病名。
但是《黄帝内经》没有“秋燥”的论述，肖氏认为“燥”不只在秋天侵犯人体，其它季节亦有“燥”的存在，不过秋天之“燥”更为多见，故《黄帝内经》不言“秋燥”。况“燥”本身只是引起津伤，“秋燥表证”实际上是津伤肺热兼有表证，如果患者无表证，只是津伤肺热，此时润燥生津或清肺热即可。
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方剂之论
《方剂学》将“治燥剂”分为轻宣外燥和滋阴润燥，前者列有杏苏散、桑杏汤和清燥救肺汤；后者含增液汤、麦门冬汤和百合固金汤。
杏苏散出自《温病条辨》，由苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、陈皮、杏仁组成。苏叶，辛温散寒，宣发肺气；杏仁，降利肺气，润燥止咳；前胡，降气化痰；桔梗、枳壳一升一降，助杏仁、苏叶理肺化痰；半夏、橘皮，燥湿化痰，理气行滞；茯苓，渗湿健脾以杜生痰之源；生姜、大枣，调和营卫以利解表；甘草调和诸药，合桔梗宣肺利咽。
这11味药中具有辛温者3，辛苦平、辛苦温、辛苦温酸者各1，苦温、甘温者各1，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性温，苦味者5；其中半夏、陈皮、茯苓为燥湿化痰之药；尤其是半夏在历来药学中均为燥湿伤阴之品，其条下注：“阴虚燥咳、血证、热痰、燥痰应慎用”。辛味药能散能行，多治表证，苦味药能泄能燥，含有泄火燥湿之意。
本方唯有杏仁苦温而润，虽有润性但非是能益阴生津滋燥之品；在方中又处在大剂辛苦，燥剂之中，其“润”的作用不能发挥。综上，杏苏散乃为散寒化痰燥湿剂，治疗外感寒邪兼痰湿，吴鞠通亦认为其证与小青龙汤相似而轻。依照前法分析桑杏汤，该方为清热润肺剂，可以算是治疗燥邪伤肺的方，也可治疗外感热邪初期肺热津伤，但不是解表的方。再议清燥救肺汤、增液汤、麦门冬汤和百合固金汤，主要功效均为滋阴清肺，治疗单纯的津伤肺热证，不夹杂表证者。
综上所述，不存在“秋燥表证”，“秋燥表证”实质是津伤肺热兼有表证，如果患者无表证，只有津伤肺热，只需滋阴清肺，若兼有表证则酌情加入解表药。
参考文献：
[1]肖相如.表证并非六淫都有[J].河南中医,2009,08:729-731.
[2]董正平.基于中医“四淫”、“八质”因素的外感病初期诊疗模式探讨[D].北京中医药大学,2012.
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
