原创肖相如肖相如频道
五苓散是中医的补液疗法
肖相如
对于五苓散的方证一直心存疑惑，就是五苓散证是水蓄膀胱，五苓散是利水的方。但五苓散要求“白饮和服方寸匕，多饮暖水，汗出愈。”那就是有水蓄在膀胱，还要多饮暖水；用了五苓散后不是从小便把蓄于膀胱的水排出去，而是通过出汗把蓄于膀胱的水排出去。这些都比较费解，以前的解释，包括教材的解释，没有把这些问题说清楚。
赵洪钧和马堪温先生在《伤寒论新解》（赵洪钧、马堪温著：伤寒论新解，中国中医药出版社，2012年4月第2版，第204页）中认为，五苓散是治疗脱水的，这就较好的解决了这些问题。所以，五苓散证是脱水，不是蓄水；五苓散是补充水分的，不是利水的。五苓散是中医的“补液疗法”。
01
原文讲解
【原文】
1、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
五苓散方
猪苓十八铢，去皮，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
【讲解】
前半段：
临床表现：大汗出、烦躁失眠、口渴。
病因：发汗太过。
机理：胃中干，即胃津伤，即胃阴虚。
治疗：少少与饮之，即补充津液，即滋养胃阴。
后半段：
临床表现：脉浮、小便不利、微热、消渴。
病因：发汗太过。
机理：全身津液损伤，津伤即阴虚，阴虚则化源不足，阴虚则生热，阴虚则阳浮。
脉浮，为阴虚导致的阳气浮越，不是表证，表证必须恶寒，只有脉浮而没有恶寒的，不能确定为表证，五苓散证并不必见恶寒，五苓散的运用也不以有表证为根据。
小便不利、消渴，为津伤化源不足，前面只是胃津伤，故只表现为渴欲饮水，现在已经伤及了全身的津液，故影响了小便的生成，同时，胃津伤也较前加重，表现为消渴，即喝水很多，饮不解渴。
微热，不是表证的发热，表证的发热必须和恶寒并见。这里的发热是津伤导致的阴虚，阴虚导致阳亢。
治疗：五苓散。
五苓散的作用应该是促进水在胃中的吸收，迅速补充人体的津液，使化源充足，人体能够正常出汗和小便，从原来的津伤化源不足的小便不利变成有了正常的小便，这就是临床所见的利尿作用。
因为五苓散的服法是“以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。”就是用白饮和服五苓散后，多饮暖水，促进水在胃的吸收，补充血容量，使肾的血流量增加，增加尿量。
如果仅仅服五苓散，不多饮暖水，则津液没有来源，不可能迅速补充全身的津液，化源仍然不足，就不可能汗出和小便利；如果仅仅多饮暖水，不服五苓散，则胃的吸收能力不够，水不能迅速的变成津液被人体利用，反而容易形成积水，第74条的渴欲饮水，水入则吐就是如此。
以此类推，五苓散除了可以促进胃中水的吸收，使水分迅速进入血液外，也还可能促使全身停留在组织间隙的水分进入血液中，消除身体的水肿，增加尿量。这应该是五苓散的利水作用，主要是促进体内水液正常分布和代谢。
【原文】
2、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
【讲解】
发汗已是原因。发汗以后出现脉浮数，烦渴。
脉浮数，即在第71条脉浮的基础上出现数。脉浮，为汗多津伤，阴虚导致的阳气浮越，同时还有数，则说明津伤在加重，阴虚在加重。
烦渴，一层意思是心烦口渴，一层意思是口渴很重。
因为发汗后，出现的脉浮数，烦渴，是五苓散证。
【原文】
3、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
【讲解】
这一条是区分五苓散证和茯苓甘草汤证的方法。
有汗出的原因和口渴的表现，这是汗出导致的津伤。如果同时有第71后半段或者是第72条的表现，就是五苓散证。
茯苓甘草汤证还有一条是第356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。不尔，水渍入胃，必作利也。”结合这两条原文，茯苓甘草汤证是水停在胃，但没有津伤，所以临床特征是有心下悸，没有口渴和小便不利，这是二者的区别点。
【原文】
4、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
【讲解】
太阳中风的基本表现是恶寒或恶风、发热、汗出，如果是单纯的太阳中风，治疗也正确，一般会在三天之内治愈。延至六七日不解，则很可能是治不如法，即用桂枝汤后不是遍身漐漐微似有汗，而是如水流漓了，与之相同的例子有第20条的桂枝加附子汤证，其原文是“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”第71条的原因也与此相同。
至此，对本条的理解就没有了困难。先是太阳中风，然后有汗出过多，继而出现了烦、渴、水入则吐，发热继续存在甚至还加重。其构成要素，原因是发汗过多，表现有发热、烦、渴，没有阳明里热炽盛的特征，这就是五苓散证的特征了。如果加上小便不利，则更加确定无疑，没有小便不利，也不影响五苓散证的成立。
有表里证，有表证就是有恶寒或者恶风，有里证就是五苓散证。有没有表证都不影响对五苓散证的判断和五苓散的运用。
渴欲饮水是汗多津伤；水入则吐，是胃对水的消化吸收功能障碍，这也是仅仅靠饮水不能解决汗多所致津伤的原因，这也正是用五苓散的指征。五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收，水被人体吸收利用了，就不会水入则吐了，同时人体的津液也得到了补充，因为汗多津伤导致的阴虚得到纠正，口渴、烦躁、发热的表现也可以消除，人体会恢复正常的出汗和小便。
【原文】
5、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。（141）
【讲解】
应以汗解的是太阳病，太阳病的病因是寒邪，特征是恶寒与发热并见。寒邪收引、凝滞，侵袭肌表，束缚人体的卫气，卫气不能温分肉而致恶寒，发热是因为寒邪束表，卫气向外抗邪，正邪斗争所致。治疗宜用辛温发汗散寒，有汗的用桂枝汤，无汗的用麻黄汤。
病在太阳，不用辛温发汗散寒的治法，反而以冷水潠之，含水喷洒叫潠，就是用冷水喷洒浇灌以退热，相当于现在的冰镇等物理降温方法，等于是以寒治寒。肉上粟起，就是受寒以后汗孔收缩，起鸡皮疙瘩。表寒郁闭更重，寒郁化热，病人出现烦、口渴，但热不重，故渴也不甚，原文认为可以用文蛤散治疗。文蛤，即海蛤之有文理者，味咸性寒，可清热生津止渴利水，用于热盛津伤的口渴，但没有解表散寒作用，故对本证不适合，柯韵伯认为是《金匮要略》中的文蛤汤，即大青龙汤去桂枝加文蛤，可供参考。
如果用文蛤汤治疗不好的，可与五苓散。但并不是文蛤汤治疗不好的都可用五苓散，而必须有五苓散证。
【原文】
6、本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
【讲解】
这条原文前后的条文比较集中的在讨论痞，如前面的第149条是半夏泻心汤证的痞、第152条十枣汤证也有心下痞硬满、第153条也有心下痞、第154条是大黄黄连泻心汤证的痞、第155条是附子泻心汤证的痞；后面的第157条是生姜泻心汤证的痞、第158条是甘草泻心证的痞、以及159、160、161、163、164、165等条文中都有痞。
原文谓“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解”，是说病人的主要表现是心下痞，而且这个痞不是五个泻心汤证。这条原文没有说明痞的形成原因，但综合上述有关痞证的条文，痞的形成原因大多源于误治，其中有误下，也有误汗。结合前面对五苓散证的讨论，成因是过汗伤津。
渴、烦、小便不利并见，是津伤化源不足的表现。心下痞是因为口渴而饮水，胃对水的消化吸收功能障碍，饮入之水停留胃中所致，这也是仅仅靠饮水不能解决津伤的原因，这也正是用五苓散的指征。五苓散可以增强胃对饮入之水的消化吸收，水被人体吸收利用了，就不会痞了，同时人体的津液也得到了补充，因为津伤导致的口渴、烦躁、小便不利的表现也可以消除。
心下痞，渴而口燥，烦，小便不利并见，没有阳明里热炽盛表现者，是五苓散证。
【原文】
7、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。（244）
【讲解】
太阳病的脉象为寸缓关浮尺弱，结合起来，应该是浮缓弱，其实就是太阳中风的脉象，临床表现有发热汗出，恶寒，心下痞，不呕。发热汗出，恶寒，脉浮缓弱，是太阳中风的表现；不呕，是没有传入少阳的特征；心下痞，不是太阳中风的表现，可能是太阳中风没有用桂枝汤，反而误下所致。
如果没有误下的经过，病人从恶寒变成不恶寒，还出现口渴，那就是发热汗出不恶寒，口渴，这是阳明病的特征，是从太阳中风变成阳明病了，可以用白虎汤治疗；如果同时有便秘、腹部胀满疼痛、潮热谵语等表现者，则是承气汤证。
小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。
这是胃热迫津外泄，从小便而出，因为津液从小便排泄的多，所以到肠道的津液就少，就形成了肠燥便干。这种便秘是杂病，不是伤寒，只有便秘，甚至十余日不大便，但并无其他痛苦，也就是没有阳明病的临床表现，相当于临床所见的习惯性便秘，可以用麻子仁丸治疗。
渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。
这一段可以参考第71条的解释。但并不是见到口渴就是五苓散证。
【原文】
8、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
【讲解】
霍乱，即剧烈的呕吐下利。
基本表现有剧烈的呕吐下利、发热、口渴欲饮水、饮水后还是呕吐下利口渴、小便不利、头痛身痛。
其中五苓散证的要素为发热、渴欲饮水，水入则吐，小便不利。下利和呕吐的性质相同，就是胃对水的消化吸收功能障碍，饮入之水不能及时消化吸收被人体所利用，对丧失的津液进行补充，而是停留在胃肠道，轻的会呕吐，重的会下利。头身疼痛，可以是表证，也可以是其他的原因，无论有无，不影响五苓散的运用。用白饮和服五苓散后，胃对水的消化吸收功能增强，再多饮暖水，水分被吸收进入人体，不会聚积在胃肠道，所以就不会呕吐下利；水分被吸收进入人体，对丢失的津液进行补充，津液恢复，阴虚得到纠正，则口渴、发热、小便不利等津伤阴虚所导致的症状自然消失。
如果霍乱呕吐下利，有中焦虚寒表现，口不渴的，是理中丸证。
【原文】
9、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》（31)
【讲解】
五苓散主要的作用是增强胃对饮入之水的消化吸收，以此补充人体因为多汗损失的津液，并防止水在胃肠道的聚积。
瘦人脐下有悸，是身体本身虚弱，对水的消化吸收功能也弱，容易形成积水；吐涎沫，是胃中积水不消的表现；癫眩，是水饮上犯清窍。此水也，这是唯一明确指出有水用五苓散的原文。这里的水，一是胃中的积水，一是其他部位也有水。用五苓散，一方面促进胃中的水进入血液，另一方面也促进其他部位的水，也就是潴留在组织间隙的水分进入血液，增加肾的血流量，使尿液生成增加，排出体内多余的水分。后世用五苓散利水，主要是用的这一作用。所以五苓散确实也有利水作用。不过，五苓散用来利水，剂量要加大。
【原文】
10、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》
11、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》
【讲解】
这两条原文和第71条、74条相同，只是将其放在了杂病的治疗中。
02
五苓散方证总结
五苓散主要在于补充津液，通过加强胃对饮入之水的消化吸收功能来补充人体的津液。
五苓散证是汗出过多导致的津伤，因津伤阴虚而导致发热、口渴、小便不利；也可有胃对水的消化吸收功能障碍的表现，水入则吐、心下痞、吐涎沫等，甚至呕吐下利并见。
对于汗多导致的津伤，津伤导致的阴虚，主要的措施是补充水分，中医没有静脉补液的途径，只能通过饮水来补充，而饮水能否达到补充人体水分的目的，关键在于胃对饮入之水的消化吸收功能。轻度的伤津，胃本身对水的消化吸收功能也比较强，少少饮之就可以，如第71条的前半段；重度的伤津，加上胃本身对水的消化吸收功能也比较弱，就需要用五苓散帮助胃对饮入之水进行及时的消化吸收。
说五苓散是补充津液的可能会比较费解，因为五苓散并不是养阴生津的方。如果说五苓散是中医的补液疗法，可能理解起来会容易些。
五苓散证有以下要素
有伤津的原因，汗出过多。
有津伤的表现，口渴、小便不利。
有津伤导致阴虚，阴虚导致内热的表现，如发热、脉浮或浮数。
或者有胃对饮入之水消化吸收障碍的表现，如水入则吐、吐涎沫、心下痞、甚至呕吐下利等。
排除阳明里热炽盛的可能。
五苓散证的形成原因是因为大汗出导致的津伤，和西医所说的高渗性脱水相似，也可以通过补液治疗。
和阳明病的区别
阳明病里热炽盛也可以出现发热、汗出、口渴、小便不利等症状，和五苓散证很相似。
阳明病是热盛导致的汗出，有里热炽盛的特征，如发热很高，口渴饮水多，欲凉饮，舌质红苔黄燥，脉浮滑或滑数等。
五苓散也有利水的作用，可以用于水肿、小便不利等水饮内停之证。
五苓散用于补充津液，促进胃对饮入之水的消化吸收的时候，用量很小，每次是1方寸匕，折合成现在的用量是1克左右。用于利水，治疗水饮内停的水肿、小便不利时要加大剂量。
03
特异性方证
1、大汗之后，脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。
说明：
即原文第71条后半段。
特异性方证构成要素：
伤津的原因：大汗。
伤津的表现：小便不利、消渴。
伤津导致阴虚，阴虚导致内热的表现：脉浮、微热。
2、大汗之后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
说明：
即原文第72条。
特异性方证构成要素：
伤津的原因：大汗。
伤津的表现：消渴。
伤津导致阴虚，阴虚导致内热的表现：脉浮数。
3、大汗之后，发热，烦，渴欲饮水，水入则吐者，五苓散主之。
说明：
即原文第74条。
特异性方证构成要素：
伤津的原因：大汗。
伤津的表现：渴欲饮水。
伤津导致阴虚，阴虚导致内热的表现：发热、烦。
胃对饮入之水消化吸收障碍的表现：水入则吐。
4、大汗之后，其人渴而口燥，烦，小便不利，心下痞者，五苓散主之。
说明：
即原文第156条。
特异性方证构成要素：
伤津的原因：大汗。
伤津的表现：渴而口燥、小便不利。
伤津导致阴虚，阴虚导致内热的表现：烦。
胃对饮入之水消化吸收障碍的表现：心下痞。
5、大汗之后，发热，渴欲饮水，呕吐下利者，五苓散主之。
说明：
即原文第386条。
特异性方证构成要素：
伤津的原因：大汗。
伤津的表现：渴欲饮水。
伤津导致阴虚，阴虚导致内热的表现：发热。
胃对饮入之水消化吸收障碍的表现：呕吐、下利。
6、水肿，小便不利，舌淡苔白，无明显寒热之象者，五苓散主之。
说明：
即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治篇第十二》第31条。
特异性方证构成要素：
有水的表现：水肿、小便不利。
舌象：舌质淡苔白。
排除因素：无明显寒热之象。无寒象是为了排除真武汤证和肾气丸证；无热象是为了排除猪苓汤证。
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
爱中医则为之计深远！
中医复兴之路就在脚下：回归仲景！
