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表证不是六淫都有

肖相如

一、表证的定义

表证的定义可表述为：表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。

根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。

表证是伤寒的初期阶段，《伤寒论》中的太阳病就是表证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》是我们现在研究表证的文献根据。

二、表证的特征

表证的特征是“恶寒”。

太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。原文中提到的脉浮、头项强痛、恶寒，都是表证的常见临床表现，但其中只有“恶寒”具有特异性，即只有“恶寒”是表证的特征性表现。脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。所以，判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。即所谓“有一分恶寒，必有一分表证”。也可以认为“有一份恶寒，才有一份表证”。

“恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。如果病人感觉怕冷，加衣被或烤火能减轻的是“畏寒”，“畏寒”是阳虚的表现。

三、表证的病因

表证的病因是寒邪。

研究表证，必须首先研究“恶寒”。“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。因为寒性收引，寒性凝滞，所以才能束缚肌表，郁遏卫气。也就是说，只有寒邪侵袭肌表，才能束缚卫气，才能导致恶寒，才能导致表证。“恶寒”不可能因为其他原因而引起，因为其他原因不可能束缚卫气，特别是热邪不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”。

四、表证的性质

根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，束缚卫气，故其性质属寒。

五、表证的分类

根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。

《伤寒论》第2条说“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；第3条说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。

区别中风和伤寒的主要根据是有汗和无汗，不是恶风和恶寒。恶风和恶寒只有程度的轻重，没有本质的区别。

恶风的表现是有风则恶，无风则安；恶寒的表现是虽身居密室，仍凛凛恶寒。恶风虽然比恶寒的程度要轻一些，但它们的特征是相同的，即都不会因为加衣被和烤火所减轻。恶风的人加衣被或烤火，在吹风的时候也仍然怕冷。

在《伤寒论》中，恶风和恶寒没有本质的区别，如第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。说明太阳中风既可有恶风，也可有恶寒。形成中风和伤寒的原因可能与病人的体质强弱和感受寒邪的轻重有关，素体强壮，腠理致密的人，感受的寒邪轻重，形成的就是太阳伤寒；素体虚弱，腠理疏松，感受的寒邪较轻，形成的就是太阳中风。

由此我认为，外感病因可以从六淫简化成四种，即寒热和燥湿。寒热是对温度区分，燥湿是对湿度的区分。风和寒，是对寒的程度区分，它们性质相同，治法相同。暑的本质属热，是热的一种特殊表现形式，其特殊性表现为有时间限制，夏季，热的程度更重，常挟湿，《素问·热论》认为“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。

在上述四种外感病因中，寒邪侵袭人体可引起“恶寒”，形成表证；湿邪侵袭人体也可以有“恶寒”，但同时有湿邪的突出特征，因为湿性类水，水性本寒，所以治湿和解表的大原则相同，都用辛温；热和燥邪不会引起“恶寒”，所以不可能导致表证。

六、表证的兼挟证

表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。

以表证为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。

表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。

七、表证的治法

根据《内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤，中风表虚证用桂枝汤。《伤寒论》第35条说“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”；第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。

表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在《伤寒论》中体现的很充分。

一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。如106条桃核承气汤所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表；124条抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。

本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。

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