原创 余希 深e有你

引言

当前医疗改革陷入“改良陷阱”，需以系统性思维突破利益藩篱。通过历史比较与矛盾分析，提出重构医疗体系公益性与经济性平衡机制的改革路径，探索医保管理集约化、医院分类改革、医生薪酬体系创新的可行性方案。

一、历史镜鉴：医改的“维新1.改良运动的局限性

01晚清维新变法以“中体西用”为逻辑，试图通过局部技术调整挽救体制危机，却因回避根本性制度矛盾而失败。当前医改与之相似：药品零加成、分级诊疗等政策仅缓解表层问题，未触及公立医院“自负盈亏+公益属性”的制度性悖论。

数据佐证：2022年公立医院财政拨款占比不足10%，超80%收入依赖市场化经营。

2.利益格局的固化效应

02医保支付方、医院、药企形成的“三角同盟”，导致改革陷入“帕累托改进”困境。如DRG/DIP控费政策执行中，部分医院通过分解住院、升级诊断规避监管，折射出系统弹性对抗机制。

1.公立医院的“双重人格”困境

03公益性使命：公立医院承担公共卫生应急、贫困人口救治等非营利职能；经济性生存：财政补偿不足迫使医院通过检查、耗材、特需服务创收。典型案例：某三甲医院2023年财政补贴仅覆盖人员基本工资的35%，设备采购、科研投入完全依赖经营结余。

2.矛盾传导链条

04一级传导：财政补偿有限财政拨款仅覆盖公立医院人员工资的小部分，医院将CT、MRI等设备开机率与科室奖金直接挂钩，催生"检查养医"模式。二级传导：创收压力异化如医生接诊普通门诊患者的边际收益仅为50元/人左右，而特需门诊可达400元/人左右，诱导资源向经济效益倾斜。三级传导：患者负担转嫁不必要检查、分解住院等违规行为，让患者承受经济压力，"因病返贫"风险持续存在。四级传导：系统反噬效应医保基金支出增速持续超过收入增速，迫使推行DRG/DIP控费与药品集采，但一些地方贯彻力不从心，思想茫然行为异化苗头值得关注。

经济压力→过度医疗→ 患者负担加重→医保基金穿底风险→控费政策收紧→ 医院创收渠道收缩 → 经济压力……（恶性循环）

1.医保基金改革：从“支付者”到“战略投资者”

05财政统管+多元筹资将医保基金纳入财政预算专项管理，建立“基础医保金+财政补充+社会捐赠”资金池；患者自费部分通过税收优惠引导进入医院发展基金或资金池。切断灰色利益链推行“药品耗材直采平台”，医保基金直接结算药企，压缩流通环节（减少中间商赚差价）。医院不予利益方产生关系，专注治病救人。

2.医院分类改革：建立“基本保障+市场补充”双轨制

06 公立医院“去市场化”定位重置：剥离特需服务，专注基本医疗、急诊急救、传染病防治、医疗中心建设；薪酬改革：实行“基础年薪+绩效奖励”，基础工资由财政全额保障，绩效与医院管理、服务质量、科研产出挂钩（借鉴香港公立医院顾问医生制度）。民营医院“规范市场化”开放高端医疗市场准入，建立商业医疗保险对接机制；强化监管：建立服务质量星级评价、价格公示黑名单制度。

1.积极性的逻辑缺陷

07《中国医师执业状况白皮书2022》“以药养医”下的虚假积极性，研究显示，过度医疗带来的收入增长，导致43%的医生出现职业倦怠。经济会影响到医务人员的积极性，但不是绝对的，不是根本的，医务人员学医的初衷与使命在经济退潮后将显现光辉。

2.积极性保障机制

0801 阶梯年薪制：按职称、工龄设定基础年薪，保障体面生活；正向激励池：设立教学、科研、疑难病例救治专项奖金；尊严重塑：建立暴力伤医“零容忍”机制、社会荣誉表彰体系。

五、走向“创造性破坏”

医改需超越修补思维，通过医保财政化、医院分类化、薪酬尊严化的制度重构，实现公益性与可持续性的动态平衡。唯有打破路径依赖，方能建成真正以健康结果为导向的医疗体系。

写在后面的话

管窥之见，权当抛砖引玉的谈资。医改本就是世界性难题，各国实践反复印证：理不辩不清，改不革不进。当下医疗体系积弊已非局部修补所能化解，若不敢在补偿机制、薪酬结构等关键领域出硬招实招，恐将重蹈"放乱收死"的历史循环。纸上谈兵易，躬身力行难，惟愿这些粗浅思考能唤起更多建设性讨论。