2023年10月28日晚，李氏医门进行了第十次经典学习，由单亚男同学带领大家学习李师（河南中医药大学第一附属医院国医堂李素领教授）妇科病治疗经验和《金匮要略》妇人杂病篇相关内容。
《金匮要略》妇人杂病篇有一条总述：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。这段阐述了妇人杂病的病因：正虚、积冷、结气。
气血虚或阴阳虚，抗病能力薄弱；寒邪积久坚寒；肝经气郁，久而气结不通。
原文后面阐述了虚冷结气在上、中、下三焦的病变情况。核心机制在“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，但核心之外，也有着上下内外的气机变局，寒热性质的差异：在上焦，肺胃受之，不能布散津液，呕吐涎唾，久成肺痈......在中盘结，肝脾受之，绕脐寒疝、或两胁疼痛，与脏相连，或结热中，痛在关元......在下焦，肾、冲任受之，经候不匀，令阴掣痛......，不同的病机，处置方案大有差异。
《金匮要略》在这一篇中列举了相对应的不同治法。
1、虚积冷结气在上焦：呕吐涎沫-小青龙汤
2、在中下焦：
①血暮发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥-温经汤
②肝脾不和，腹中痛-当归芍药散
③虚劳腹痛-小建中汤
3、在下焦：
①经水不利，少腹满痛-经一月再见者，土瓜根散
②半产漏下-旋覆花汤
③陷经漏下黑不解-- 胶姜汤
④水血俱结血室-大黄甘遂汤
⑤干血凝闭湿热-矾石丸，矾石、杏仁（栓剂）
⑥转胞不得溺-肾气丸
除了自身的上中下三焦病变的病机运转，还会受更大系统的影响，比如受外感影响：
1、热入血室，血未结-小柴胡汤
2、热入血室，血结-刺期门
除了月经病，对情志的影响：
1、结气在咽部，梅核气-半夏厚朴汤
2、心血虚，脏躁-甘麦大枣汤
以上就是对妇人杂病篇内容的概括总结。
这一篇中温经汤、当归芍药散和胶艾汤是使用频率最高的几个方子，临床治疗妇科病效果也很确切，下面重点讨论。
温经汤经少能通，经多能止，宫寒能孕。临床上在妇科方面此方是治疗月经不调、痛经、赤白带下、崩漏、胎动不安、不孕等最有效的方剂之一。临床常用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调，痛经，崩漏等，兼有阴血不足、内热症状，既有瘀，又有虚，既有虚寒，又有虚热，属于虚实兼夹、寒热错杂。扶正祛瘀、养血生血之力较强，兼有益气健胃、滋阴润燥的作用。重在温养而不是攻瘀，方以温为主，有养血、有清热，既补气健中，又滋阴养血，寒热并用。
温经汤的几个重要指征：唇口干燥、手心烦热、小腹寒。
唇口干燥是瘀血不去，新血不生，血不能濡润，特点是口干。另外口唇区反射为女性子宫附件，所以有盆腔炎、外阴白斑、痛经的女性，口唇黏膜会发生一些改变。手心烦热是阴血不足，阴虚生内热，所以傍晚发热、手心热。和地黄汤类不同的是温经汤上燥热，下寒冷。
【病案学习】
（岳美中医案）：周某某，女，51岁，河北人。患者已停经3年，于半年前偶见漏下，未予治疗，1个月后，病情加重，经水淋漓不断，经色浅，夹有血块，时见少腹疼痛。经唐山市某某医院诊为功能性子宫出血，经注射止血针，服用止血药，虽止血数日，但少腹胀满时痛，且停药后复漏下不止。又服中药数十剂，亦罔效，身体日渐消瘦，遂来京诊治。诊见面色皖白，五心烦热，午后潮热，口干咽燥，大便秘结。7年前曾小产1次，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。
证属冲任虚损，瘀血内停，治以温补冲任，养血祛瘀，投以温经汤：吴茱萸9g，当归9g，川芎6g，白芍12g，党参9g，桂枝6g，阿胶9g(烊化)，丹皮6g，半夏6g，生姜6g，炙甘草6g，麦冬9g。服药7剂，漏下及午后潮热减轻，继服上方，随证稍有加减。服药20剂后，漏下忽见加重，挟有黑紫血块，血色深浅不一，腹满时轻时重。病家甚感忧虑。岳老诊其脉象转为沉缓，五心烦热、口干咽燥等症大为减轻，即告病家，脉症均有好转，下血忽见增多，乃为佳兆，系服药之后，体质增强，正气渐充而带血行之故。此瘀血不去则新血不生，病亦难愈，并嘱继服原方6剂，隔日1剂。药后连续下血块5日，之后下血渐少，血块已无。腹胀痛基本消失。又服原方5剂，隔日服。药后下血停止，惟尚有便秘、但亦较前好转，以麻仁润肠丸调理2周而愈。追访10年，未见复发。按：妇人年届五十左右，冲任虚损，天癸将竭。该患者经断3年复漏血不止，是因曾经小产，内有瘀血，冲任虚损所致。长期下血不止则耗伤津液，津失濡养，故见口干咽燥，大便秘结等症。阴血耗损，不能藏阳，故见午后潮热等症。此气血虚弱，内有瘀血，非破瘀消癥药物所宜；若用固涩止血之药，则使瘀血内停，亦为不可。而当缓消其癥，以温药治之，是以血得温则行也。服温经汤数剂之后，下血加剧，但是岳老洞察全貌，明辨病情，指出此乃正气驱邪外出之佳兆，消除病家疑惧心理，守方继服，经治2月余，终获痊愈。[陈明主编.金匮名医验案精选.北京：学苑出版社，2000：592-593]。
温经汤可以看作当归四逆汤、芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、麦门冬汤的合方，病属厥阴上热下寒，其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮，麦冬甘寒滋润，量大可以清热，如后世增液汤。因热为虚热，并非实热，故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。吴茱萸汤证为太阴病，阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症，吴茱萸汤条文均有呕、吐的症状，且温经汤在吴茱萸汤的基础上，加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。
也可以看作可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣，加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主，而水饮不著，故去细辛、通草。用丹皮、麦冬除滋阴润燥外，还有金水相生的意思在。肺水下流转化为经血，丹皮、麦冬，可以滋阴润肺，使肺水通过任脉，经脾胃到达子宫，丹皮、麦冬性凉，经过生姜暖化，到达子宫变为热性，加之当归、川芎、芍药、吴茱萸、肉桂补血、温中、散寒。
温经汤证的辨证要点是，由瘀血内阻所致的腹满痛，崩漏不止，并在此基础上兼有气血不足之症。
当归芍药散，主治妇人怀孕腹中绞痛和妇人腹中诸痛。病因为肝郁脾虚，湿邪内停，病位在肝脾，症状可出现血虚(面色萎黄、头昏、月经量少色淡、舌质淡等)，脾虚有湿(大便软而不爽、小便不利、口黏)，脉弦等。
从气血而言，是湿邪兼入血分的方剂。其应用的重点在腹部疾病，除此之外，只要是肝脏所居、肝经所循和肝脏所主器官出现异常，辨证属肝脾不调，湿邪内停，兼入血分者，就可使用本方。临床常用于治疗妇女腹中绞痛、钝痛、抽痛、刺痛等各种腹痛症。经过西医检查，未找到器质性改变，各种化验指针均在正常范围之内，不能确诊的腹痛待查病人。除了腹痛，也可以治疗女性的经、带、胎、产、妇科杂病，同时能治疗男性疾病。全方体现了养血调肝、健脾利湿的治则，故也常用于主治血虚湿阻、肝脾不和等病证。原为散剂（利湿效果更好如五苓散），现都改用汤剂。
【李师病案1】
某女 36岁 初诊日期xxx
患者孕2产2，但2016年二胎早产，未满月孩子夭折，至今未孕，期间在多家中西医三甲医院调理，均未如愿，经人介绍，来诊：xxx舌尖红，苔白，有齿痕。
诊断：不孕症（月经不调）
处方：当 归15 川 芎12 赤 芍12 云 苓15
白 术15 泽 泻10 半 夏9 柴 胡12
菟丝子30 香 附20 益母草30 川牛膝30
生山药30 鸡血藤30 枳 壳10 佛 手12
太子参15 红 花6 桃 仁10
【李师病案2】
Xx 女 26岁 初诊日期：2020.8.9
主诉：月经不调半年余
现病史:发病来，月经经期短，2-3天，量少，有血块，经期前后腰酸乏力，平素手脚凉，晨起口干，出虚汗，便秘，3-4日一行，（有便意），纳眠可，舌质暗，苔白，脉细弱
婚育史：孕2子
诊断：月经不调
处方：柴 胡15 当 归15 炒白芍15 鸡血藤30
茯 苓20 生白术30 川 芎12 泽 泻10
川牛膝30 生山药30 红 花6 枳 壳6
益母草30 桃 仁6 12剂水煎服
二诊2020.8.23：服上方10剂后，月经至，经期5天，量色可，无血块，腰酸乏力好转，大便正常，1次/日，舌质淡暗，苔白，脉细
守上方加菟丝子15g（富含雌性激素，益母草） 12剂水煎服
三月后随访，月经正常，无明显不适。
两方均用当归芍药散合李师妇科验方加减，李师妇科验方活血为主，行气为辅，以下血降气为主，正符合女性经水来之不利诸症。意在降血行气，主气滞血瘀实证，虚当则之与气虚与兼夹水饮痰湿。当归芍药散重用芍药（一斤）主邪气腹痛，除血痹，迫坚积，利小便的作用。当归芍药散治腹痛，是通过强健中焦，使脾气足而达到扶正祛邪目的。方中还重用了泽泻（半斤），以利水除湿，而助脾运化，扶助中焦。《神农本草经》泽泻消水，养五脏、益气力、肥健。又有当归养肝血而调经，川芎行血郁并主寒痹筋挛而温行全身血气，故对妇女腹痛实为治本之剂，能达到治中为主而益全身的功效。
芎归胶艾汤也是妇人杂病里的一个治疗崩漏很重要的方子，其人平时即有血瘀证。已形成积聚、癥痼而阻碍生育，谓之“胞阻”。下血者，可以桂枝茯苓丸治之。有瘀血而未形成“癥瘕”，或以前有半产（流产），或不慎行动而下血流产，或本有此病，妊娠诱发下血不止者，芎归胶艾汤（止血）合四君子汤，一般先兆流产的腹痛下血颇好用，不是偏虚亦可不合四君子汤。以腹痛为主的，以芎归胶艾汤合当归芍药散亦佳。“假令妊娠腹中痛，为胞阻”，接着“妊娠下血”，此为胞阻，子宫里有瘀血而胞受阻。
这个方相当于四物汤加味，加上阿胶、甘草、艾叶，四物汤既能补血，也是强壮性活血化瘀，利于虚症，不利于实证。生地、芍药利于虚热，当归、川芎利于虚寒，四个药合起来较平和，强壮性活血化瘀、止血，很常用，还可以配合四君子汤：参、苓、术、草。
【病案学习（李敬存医案）】
李某，男，37岁，农民。患者有大便反复下血病史四年，每次均服消炎止痛、止血西药而得以缓解。此次大便下血已3日，再用上药不效。现证见面色萎黄，眼睑淡红，头晕乏力，劳累后心悸，夜寐多梦，口微苦，大便秘，有时如羊粪，排便时肛门阵发性灼痛或刀割样疼痛，数分钟即减轻，排便后剧烈疼痛持续数小时，十分痛苦，严重时咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，大便时出血鲜红，量不多，轻时染红便纸，或附着于粪便表面，重时滴血，舌质稍红、苔薄黄，脉稍数。血常规：血红蛋白9.5克％，血红细胞310万／立方毫米，白细胞11,000／立方毫米，中性76％，淋巴24％。肛门视诊：见肛门前面有一约0.2厘米×0.9厘米纵形裂口。
病属便血(肛裂出血)，由阴血亏虚，肠道热壅所致。治宜补血止血，兼清热通便之法。用胶艾汤加味：阿胶(烊化)、白芍、麦冬各15克，艾叶炭、甘草各6克，熟地20克，川芎3克，当归身12克，生地炭30克，玄参25克，大黄、黄连各10克，日一剂，水煎服。每晚用沸开水熏洗、红霉毒软膏挤入肛门。
7月12日二诊：大便转溏，大便时不出血，肛门疼痛减轻。仍予前方去大黄、黄连，加黄芪25克。7月15日三诊：诸证渐平，口不苦，肛门不痛，肛门视诊：裂口愈合。(新中医1990；<9>：44)
按语：虽非妇人下血，毕竟为气血两虚之出血，同样可用胶艾汤治之。因其口苦、便秘、舌稍红、脉偏数，有热象表现，故随证加入玄参、大黄、黄连、麦冬以清热养阴，使冲任固谧。
胶艾汤与黄土汤为对举之方，都治出血证，但黄土汤主阴证，芎归胶艾汤偏虚热。
【师门答疑】
亚男同学：子宫出血和便血的止血用药有何不同？
答：在治疗消化道出血的时候，考虑用炭剂时，要配合补气升提药等等，在妇科止血时，一定要根据出血的病因、病性来进行治疗，所以便血和子宫出血是完全不一样的，在炭剂的运用上我觉得也有差别。因为出血的原因是不一样的，有气虚下陷，气郁的出血，脾不统血等，与肝、心、脾有关系，还与疾病本身的特性有关，比如痢疾的出血、溃疡的出血等等，还有很多。刚才萧雨说了降气引血、升提的方法等很多，思路很多，比如早期消化道出血的时候芩连汤理气的药不能用，只是托住它，让炭剂停留在肠道。
高源同学：我们忽略了经前、经中、经后这个重要的时间节点辨证。
答：是的，妇科疾病治疗经前、经中、经后的辨证是不一样的，不能一个方子打死，需要经前的方，经中、经后的方，因为月经的周期变化对人体的影响特别大，一定是要辨证。
心怡：老师，同样是女子痛经，有腹痛，有腰痛，有周身肌肉痛又该如何用药呢？
答：好，心怡提的问题特别好，因为痛经的部位不一样，是由于形成痛经的原因有很多，很复杂，临床上可以辨证论治，比如说腺肌症等不同的疾病，痛经合并腰痛时可能有盆腔炎，合并周身痛可能是热入血室证，经期的感冒等症状，腹痛是最多见的，原因很复杂，你在临床上会慢慢体会到。很多疾病都会引起痛经，有原发的痛经，继发的痛经，通过辨证来进行治疗。
大家讨论很热烈，简单说，温经汤我大部分治疗是用于不孕症的方子，还有少腹逐瘀汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸同时根据不同证型选用药物，温经汤我用于体质消瘦的病人，有血虚血热的病人，这个方子非常好用。温经汤我治好几例不孕症的，效果非常好。
当归芍药散是现在临床非常常用的方子，加减变化非常多，看着平淡，实际加减变化非常多。
很多补肾药、活瘀药的运用非常有特色，比如输卵管不通如何用活瘀药，这些药与消炎药的配比，过去用山慈菇、王不留行、皂刺、鳖甲、散结的牡蛎等等。
如何促使卵泡的生长、破裂，都有相关的经验用药。体质不同，比如大家刚才讨论的肥胖的、瘀血阻滞的，痰瘀互结的，肾阳虚、肾阴虚、肾精不足的等等，这里面大家以后要进一步加强用药的学习。
现在，临床很多妇科病都与郁有关系，一个肝（气）郁、一个血郁（瘀），比如当归芍药散和四逆散的变化，和小柴胡汤的变化，和桂枝茯苓丸的加减变化等很多，看似平淡，实际疗效特别神奇。
芎归胶艾汤临床也是常用的，后来的四物汤就是从芎归胶艾汤延续出来的，大家可以在临床中进一步体会，进一步学习。
（来源：李素领微医札记）
