今天，是特别有意义的一天，因为是我入行以来第一个本来要拒赔的案子，经过我的努力顺利理赔了。想和大家复盘下事件经过和感悟。

背景是这样的：

一位江苏的客户今年在我这买了一份意外险，1月28日晚在家不小心扭到胳膊了，有点疼。第二天白天照常上班，直到傍晚下班后去附近的医院就医，拍了个片子，总共花费100元不到。

客户就医之前还问了我一嘴，我大概了解情况后就让客户去正常就医，并提醒客户保留好病历和发票。

第一次拒赔

1月30号我帮客户提交了理赔，本以为会是个非常常规的意外险理赔，但是报案后没过几分钟就接到保司在客户当地理赔部老师的电话，说客户去的是私立医院，不在理赔范围内！常规的意外险通常规定就医范围是二级及二级以上公立医院。客户这份也是。

我一下子有点懵，我说您是怎么判断它是私立医院呢？理赔老师说你看发票上盖的章是“xxx有限公司”，我一看果然是。但我不死心，挂掉电话后立马上网查：1.这家医院到底是公立还是私立？2.公立医院的官方定义是什么？同时我也去问了客户，客户很确定说这是家公立医院。在客户眼里这一直都是家公立医院。

于是，我就各种百度、知乎、打医院电话，也在国家医保平台上、天眼查上都搜了一遍，基本确定是私立医院。

后来客户自己也在抖音上看到有人说是属于私立的。接受了拒赔的结果。

就这样过了两天，我心里一直对这个案子耿耿于怀。我想，如果我是客户，这家医院是医保定点的，收费也没有比公立贵，我确实很容易会认为这是家公立医院。而且这也是离家最近的医院，很合理。我决定去争取一下！

第二次拒赔

那天是周六，好在理赔通知书还没下来，我直接拨通理赔老师的电话，经过一番沟通后，加了老师微信，并把客户家庭地址发过去了，证明这是符合就近就医原则的。

第二天周日，是补班工作日，接到理赔老师电话，还是拒赔，主要2条理由：1. 客户就医的私立医院不在理赔范围；2. 客户受伤后隔了一天才就医，不属于紧急情况。

我还是不死心，结合之前做的功课，列出来7条理由希望能通融赔付。理赔老师还是挺好的，说会上报帮我申请。

第三次拒赔

又过了一天，2月5日，我接到了保司上海总部理赔老师的电话，结果还是拒赔，理由还是那两条。于是我又给这位老师沟通了一遍7条理由。这位老师很严谨，当场去搜新闻说这家医院现在就是私立医院。最后，我说您要是不好做理赔决定的话，就按照流程处理，我再通过其他途径去争取吧。说这话的时候其实心里挺慌的。

挂完电话，我心里直打鼓，可能这次真的赔不下来了。保司做这个拒赔决定其实是很合理的，这份意外险的医疗责任就是二级及二级以上公立医院，但紧急情况需要就近就医时，部分保司也会通融赔付！偏偏客户是隔了一天才去，病历上也写的清清楚楚，所以不能算紧急情况，无法通融赔付！

坚定信念，迎来转机

这个时候，是时候求助团队了，我问团队小伙伴们这个案子你们觉得赔下来的希望大吗？大家纷纷表示：大！

这又给了我信心，心中又燃起保险经纪人就是要帮委托人争取利益的使命感！

最后，找我的是保司在深圳分公司的理赔老师，我还是坚持我的理由。

也许是最后这句：让客户对保险多一点信心，打动了ta，沟通完几分钟后，就收到了赔付的通知！

整个案子的经过就是这样，最后保司还是通融理赔了！这个案子金额不大，关键是给了我一些启示，我自己收获很大。

启 示

第一，保险不是骗人的，保司不是不想赔付，而是，他们也有自己的办事原则和流程。就算是通融赔付也是有原则和标准的。

第二，面对争议，我们能做什么呢？

1. 证据。多寻求对我们有利的证据，用逻辑和事实去影响对方。

2. 理赔，需要信念和坚持。

这个理赔争议，其实按理说拒赔是合理的，但依然有一线希望。

我还做好了，万一真的拒赔通知书下来，打算去复议的准备。

其实，当时客户已经放弃了，但是出于对客户的责任感，再加上团队的有力支持，我还是要争取一下。因为我觉得客户的整个就医行为非常合理，只是运气不好刚好碰上了这个医院。

第三，买保险一定要找靠谱的经纪人

虽然现在网上买保险非常方便，但我不建议你这么做。万一遇到理赔，你需要自己去找客服沟通，在被客服通知拒赔的情况下，你知道怎么去沟通，找谁沟通吗？也许一两轮沟通下来，你已经心力交瘁，很容易就打退堂鼓了。

除了理赔，网上买保险你还存在这些风险：

你给自己选对产品了吗？

你清楚具体保什么，不保什么吗？大部分人不会看条款，或者看了也看不懂

你的健康告知做到位了吗？

你知道如何申请理赔吗？

如果被拒赔，你知道怎么办吗？

消费者的专业知识，跟保司之间存在很大的鸿沟。而保险经纪人，就是来搭起一座桥梁，在合理的框架内尽力捍卫你的权益。

毕竟，保险价格都是全网统一的。

找经纪人买，同样价格，还多了一条龙的专业服务，不是更好吗？

以上。