医保是为万千家庭排忧解难的重大惠民举措，解决了人民群众疾病医疗的后顾之忧。然而医疗保障基金却成了部分不法分子眼中的“生财之道”，欺诈骗保事件时有发生。老百姓的“救命钱”如何保障？医保基金监管如何查漏补缺？石柱县检察院针对办案中发现的行业管理等问题，构建大数据法律监督模型，为维护医保基金安全进行有益探索。

源起：交通事故引发医保诈骗

2021年9月3日，刘某搭乘谭某凡驾驶的摩托车返乡，因谭某凡驾驶不当导致刘某摔倒受伤，随后刘某被送往石柱县中医院治疗。2022年1月11日，刘某、谭某凡二人因赔偿金额分歧闹上法庭。

两年后，石柱县检察院在开展裁判结果审查工作时，通过刘某诉谭某凡人身侵权损害赔偿民事判决书发现，刘某出院时违规报销医疗保险1.2万余元。

公安机关随即开展调查，发现在刘某被送医治疗期间，谭某凡向女儿谭某英提议，对医生谎称刘某是自己摔伤，而非乘坐谭某凡车辆摔伤。谭某英同意，并帮助刘某办理入院手续，虚构其受伤的真实原因，签下《重庆市医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》。

2024年1月25日，公安机关以谭某英涉嫌诈骗罪将案件移送至石柱县检察院。

“人身侵权案件中，医保基金先行垫付应由侵权人承担的医疗费后，侵权人应当及时退还医保机构。但谭某英虚构被侵权人受伤原因，导致医保部门难以发现并追偿，进而从中获利。”案件承办检察官盛艳解释道。

案件审查起诉过程中，谭某英回忆过去悔不当初：“之前听别人摆龙门阵，有人这样干成功报销过，我们也想钻这个空子，尽量少赔点钱，没想到犯下大错。”

鉴于谭某英在整个犯罪过程中起次要作用，犯罪以后自动投案并如实供述自己的犯罪事实，主动向石柱县医疗保障局退赔损失，2024年2月29日，石柱县检察院对谭某英作出不起诉决定。

但谭某英的一番话让盛艳眉头紧锁：“这类案件的确不是个例，近三年我院共办理伪造住院病历报销、虚构医药服务项目、虚假就医等各类医保骗保犯罪案件4件7人，涉案金额74万余元，也说明医保报销、追偿、监管过程中出现了漏洞！”

追查：数字赋能高效发现线索

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，但医保诈骗手段隐蔽、甄别困难，该如何从成千上万的参保人员中锁定犯罪嫌疑人呢？

为此，石柱县检察院调取了人身损害赔偿案件生效裁判文书，以及医保结算数据，通过分析，发现经法院判决的涉医保报销的人身侵权纠纷案件，医保报销数据、民事判决书数据均可实现数据的提取筛查，具有建立模型的基础。

根据医疗费结算的规律，石柱县检察院以医保报销数据和法院人身侵权案件数据为数据源，构建了“督促追回不应纳入统筹支付的医保资金监督模型”。

“模型主要是通过比对各种数据来筛查监督线索的。”检察官盛艳介绍道，“具体来说分三步：首先模型要先利用文书数据池和医保数据池中的姓名、性别、出生日期等关键字段进行碰撞，求出交集。第二步进行时间比对，医保结算时间早于立案时间的，则被判定为可能存在监督线索。第三步还需要对医保报销比例和裁判文书确定的责任比例进行比对，二者不相符即判定为有监督必要。”

截至2024年5月，该模型共筛查出案件线索15条，涉案金额40万余元。针对医保行政部门存在怠于履行追偿职责的情况，石柱县检察院制发检察建议3件，督促医保行政部门依法履职，追回违规报销医保基金35万余元，对涉案医院处违约金8万余元。

为持续放大应用效果，该模型已在重庆市数字检察监督系统上线推广运行。5家兄弟单位应用该模型发现监督线索并立案5件。

凝聚：部门协作形成保护合力

数字监督模型解决了案件线索发掘筛选难的问题，有效提高了欺诈骗保案件办理效率。但一个新的疑问在盛艳脑海中产生，“骗保犯罪案件涉案金额较高、违法事实清晰明确，为何医保部门不愿积极追偿呢？”

在深入调查中发现了问题的关键：纠纷处理信息不对称。换而言之，即审查案件事实后，法院一般不会主动追加医保行政部门参加诉讼和将案涉医保报销信息告知医保行政部门。

“信息不对称会导致医保部门追偿工作较为被动。此外，医保诈骗刑事案件存在参保人员冒名报销、隐瞒受伤原因重复受偿等多种情形，仅靠一个部门的资源很难做到全面监管。”盛艳解释道。

如何一体统筹、协调共谋切实解决医保基金追偿权“悬空”、监管“真空”的问题？

2024年5月20日，经石柱县检察院报告提议，由县委政法委牵头，县医疗保障部、县检察院、县人民法院、县公安局会签《关于加强医疗保障基金监管联动协作的意见》，建立案件信息共享、行刑双向衔接、疑难案件咨询、线索移送、定期会商等制度。

机制运行不久，县医保局便收到移送的案件3件，追回违规报销的医保基金3万余元。

“协作机制加强了涉医保基金案件行政执法、刑事侦查、司法审判、检察监督的协作配合，进一步完善了县医疗保障基金监管体系。下一步，检察机关将继续立足四大检察职能，做实医疗基金监管保护工作，实现长治长效。”石柱县检察院副检察长牟俐蓉表示。