引言
多浆膜腔积液是临床上相对少见的疑难病症，临床表现多样，多以胸痛、呼吸困难等为首发症状，常见病因包括恶性肿瘤、风湿免疫疾病等等，但仍有20%-30%不能明确病因。而本例患者以腹部胀痛、胸闷、咳嗽、咳痰为主要症状入院，首诊时辅助检查肺CT提示右下叶不规则空洞影伴双肺间质性改变，腹部影像学提示肝脏多发低密度影，胆囊壁毛糙，腹腔、盆腔、胸腔、心包大量积液，血生化提示肝酶明显升高，心包、胸腔积液穿刺后提示为漏出液，全面抗感染治疗后患者呼吸困难症状缓解不明显，肺部影像学提示病变范围增大，该患者多系统病症能否可一元化解释？多浆膜腔积液、肺部病变加重等等，如何揭开病因之谜？
患者腹部胀痛伴咳嗽、气短，辅助检查提示胆囊壁增厚、肝酶、血肌酐明显升高，伴有多浆膜腔积液
卷宗1
基本资料：患者男性，59岁，主诉「腹部胀痛伴憋喘、呼吸困难3天」于2024年11月17日入住解放军总医院第六医学中心肝胆胰外科病区。
讲述者：张彩云
该名男性于2024年11月14日无明显诱因出现腹部胀痛不适，未引起重视，当时伴有反复咳嗽、咳痰、轻度憋喘，无发热。就诊于密云区医院，完善腹部CT提示肝脏多发低密度影，肝右叶稍低密度影，边界不清，胆囊壁增厚，腹腔、盆腔、胸腔积液，胸部CT提示双侧少量胸腔积液，给予抗感染、保肝等治疗后效果不佳，于11月17日转至我院急诊。根据肝胆胰外科会诊，考虑急性胆囊炎合并淤胆型肝炎可能性大，收入肝胆胰外科进行治疗。
该患者既往有长期大量吸烟史，1500年支，无其他慢性疾病及传染疾病史，无手术史、外伤史、输血史及药物过敏史。
卷宗2
入院后体格检查：
T：36.2℃ R：18次/分钟 P：107次/分钟 BP：105/79mmHg，急性病容，主动体位，胸廓无畸形，呼吸急促，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，心音遥远，心浊音界扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，莫菲氏征弱阳性，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
血常规：WBC 17.86×10^9/L，N 77%，L 2.88×10^9/L，Hb 143g/L，PLT 115×10^9/L。
感染指标：CRP 58.7mg/L， PCT 0.5-2ng/ml。
肝肾功：ALT 1237.2U/L，AST 981.4U/L, TBIL 15.5umol/L，DBIL 6.7umol/L，总蛋白 55.7g/L，ALB 37.6g/L，BUN 18.9mmol/L，CR 166.2umol/L。
心功能：cTnI 9.3pg/ml，BNP 66pg/ml，凝血D-D二聚体3282ng/ml。
动脉血血气分析：（FiO2 0.21)：pH 7.421，PaO2 72mmHg，PaCO2 34.1mmHg。
胆汁普通细菌培养：未见细菌生长。
胆囊穿刺引流液普通细菌培养：未见细菌生长。
心脏超声：心包腔中大量心包积液，左室舒张功能减低。
肾脏超声：右肾囊肿，前列腺肥大伴钙化，左肾未见明显异常。
血管超声：肠系膜上动脉未见异常，左侧下肢动脉斑块，左下肢静脉及右下肢动、静脉未见明显异常。
2024年11月17日复查胸部CT：右肺中叶可见条片影，右肺下叶前基底段不规则空洞，大小约22×17mm，壁薄厚不一，双肺间质增厚，间质性肺水肿可能，左侧少量胸水，纵隔内及右肺门区多发淋巴结。（见图1）
腹部CT：胆囊造瘘术后，胆囊壁增厚、胆囊炎可能，肝SVI稍低密度结节，肝实质密度不均，门脉期肝实质灌注不良，弥漫性肝损害。
进一步完善腹部MRI：胆囊造瘘术后，胆囊壁增厚、胆囊炎可能；弥漫性肝损害，肝S6异常信号，考虑孤立坏死性结节可能，肝脏多发囊肿，肝脏异常灌注可能；腹腔渗出性改变，腹腔积液，皮下多发水肿；心包积液，双侧胸腔积液；双肾多发囊肿。
图1 2024年11月17日胸部CT
首先，我们对病史进行总结：患者59岁男性，急性起病，以腹部胀痛、憋喘、咳嗽、咳痰为主要症状入院，外院辅助检查提示双侧胸腔积液、腹腔、盆腔积液，胆囊壁增厚，肝酶明显升高，血清肌酐明显升高，血常规及感染指标升高。
因此，初步诊断：1、急性胆囊炎 急性肝衰竭 淤胆型肝炎？； 2、多浆膜腔积液性质待查 腹腔积液 胸腔积液 心包积液 盆腔积液；3、急性肾功能不全
入院后急诊予以胆囊造瘘术、胸腔闭式引流术，术后胆汁及引流液培养并未见细菌生长，胸水化验提示倾向于漏出液，且胸水细胞学未见到癌细胞。先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠抗感染、乌司他丁抗炎、还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝、海昆肾喜胶囊及百令胶囊口服保肾治疗。并于2024年11月18日予以超声引导下行心包穿刺置管引流术，术后引流出血性积液。经抗感染、保肝、胆囊造瘘、胸腔及心包闭式引流等治疗后，患者自觉腹痛等症状减轻，胸水引流量减少，于2024年11月23日拔除右侧胸腔闭式引流管，11月30日复查肝功提示基本恢复正常。但患者咳嗽、咳痰症状未见缓解，反而逐渐加重，且咳出较多白色粘痰，憋喘症状明显，夜间不能平卧。11月30日复查肺CT，提示右肺中下叶条片影范围明显增大，右下肺基底段空洞影较前增大（如图2）。
图2 2024年11月30日胸部CT
经抗感染、胆囊造瘘术、心包及胸腔穿刺引流后，患者腹部胀痛缓解，但咳嗽、气短加重，肺部影像学提示病变加重，肺部病变合并多浆膜腔积液进一步查因思路？重点筛查哪些指标？
讲述者：陈旭昕
卷宗3
针对风湿免疫疾病方面相关化验：狼疮组套、血管炎组套均正常范围，免疫球蛋白IgG 5.73g/L，补体3 527mg/L,补体4 68mg/L；余指标正常；
针对肿瘤肿瘤标志物：CEA 2.1ng/ml，AFP 2.89ng/ml，CA199 21U/ml,鳞状细胞糖类抗原 1.5ng/ml， NSE 32.2ng/ml，CYFRA21-1 5.7ng/ml，余正常；
胸水化验：红细胞计数 1600×10^6/L，白细胞计数 428×10^6/L，中性粒细胞比 20%，淋巴细胞比 80%，胸水总蛋白 18.2g/L，胸水白蛋白 11.6g/L。
胸水细胞学检查：可见淋巴细胞及增生的间皮细胞；
结核相关化验：结核杆菌γ干扰素释放实验阴性，PPD实验阴性，结核三项阴性；
PET-CT结果：1、右下肺含空洞性结节，葡萄糖代谢增高，较本院CT系列比较，病变范围增大，空洞缩小，考虑感染病变可能性大；右肺中叶膨胀不全伴多发感染性病变，右肺多发斑片及实变影，葡萄糖代谢不均匀增高，感染性病变可能性大；双肺间质性改变，间质性肺水肿可能；右肺散在结节，葡萄糖代谢无增高，双侧胸腔中大量积液，心包积液伴部分包裹；双侧颈部、纵隔及双肺门取淋巴结，葡萄糖代谢增高，考虑炎性淋巴结可能性大；肝脏、双肾多发囊肿，胆囊造瘘术后，腹膜后炎性淋巴结。
经抗感染、保肝、保肾及其他辅助治疗后患者咳嗽、咳痰、憋喘症状进一步加重，但是否无明显发热症状，肺CT提示病变进展，PET-CT提示考虑肺部病变系感染性疾病可能性大，因此于2024年12月2日以“1、重症肺炎；2、急性胆囊炎；3、多浆膜腔积液性质待定； 4、急性肝功能不全；5、急性肾功能不全”转至呼吸科重症监护病房。
入科后主要诊治方案：1、诊断肺部感染方面：转入前予以舒普深抗感染治疗，但效果差，入科后经验性调整为美罗培南抗感染治疗，完善气管镜检查见气道内较多白色稀薄痰，予以充分吸引，并于右下肺行肺泡灌洗，灌洗液病原学NGS结果见图3，抗感染方案调整为：复方磺胺甲噁唑片+头孢他啶+奈玛特韦/利托那韦片治疗；2、多浆膜腔积液：入院后于2024年12月5日复查胸腔超声提示右侧胸腔较前再次增多，再次给予胸腔闭式引流并留取胸水化验明确胸水性质；2024年12月9日复查胸腔超声提示左侧胸水较前明显增多，给予胸腔闭式引流并留取胸水化验，结果见卷宗4；3、胆囊炎后续治疗：请肝胆外科会诊，考虑患者目前胆囊造瘘管通畅，可继续保留胆囊造瘘管，4周后可尝试夹闭，并可根据情况安排胆囊切除术；4、余给予营养支持、控制心率、止咳、化痰、抗凝预防血栓等支持治疗。5、经双侧胸腔闭式引流后患者仍自觉憋喘明显，复查心脏超声提示中量心包积液，于2025年12月17日第二次行心包穿刺置管引流，并再次引流出血性液体，相关化验结果见卷宗4：
图3 肺泡灌洗液病原学NGS结果
卷宗4
胸水化验（2024.12.9 右侧）：红细胞计数 1600×10^6/L，白细胞计数 428×10^6/L，中性粒细胞比 20%，淋巴细胞比 80%，胸水总蛋白 18.2g/L，胸水白蛋白 11.6g/L。
胸水化验（2024.12.9 左侧）：胸水总蛋白 22.1g/L，胸水白蛋白 13.6g/L， 红细胞 125000×10^6/L，白细胞 350×10^6/L，LDH 124U/L,癌胚抗原 0.7ng/ml，涂片查抗酸杆菌 0条/300视野（-）。
胸水细胞学（2024.12.13右侧）：涂片见少许核大、深染腺样排列异型细胞团，结合免疫组化结果考虑肺腺癌，请结合临床及影像综合判断。免疫组化结果:CK5/6(-)，CKAE1AE3(+)，D240(-) ，Calretinin (-)，WT-1(-) ，TTF-1(+),Napsin A(部分弱+)，CK7(+)，Ki67(+70%)。
胸水细胞学（2024.12.16右侧）：可见异型细胞团，结合免疫组化，符合肺腺癌细胞，免疫组化：TTF-1(+),Napsin A(+)，CKAE1AE3(+),P40（-），CEA(弱+)。
胸水细胞学（2024.12.16左侧）：可见异型细胞团，结合免疫组化，符合肺腺癌，免疫组化：CK7(+)，TTF-1(+),Napsin A(+)，Ki67（+）,P53（部分+）。
心包积液化验（2024.12.17）：总蛋白 51.1g/L，白蛋白 30.8g/L, LDH 530U/L，红细胞计数 3084000×10^6/L，白细胞 3672×10^6/L。
心包积液细胞学（2024.12.24）：可见少许异型细胞，符合肺腺癌，免疫组化：TTF-1(+),Napsin A(+)，CKAE1AE3(+)。
图4 2025年12月11日肺CT（广谱抗感染治疗后）
根据上述结果，再次总结病史：该患者59岁男性，既往长期大量吸烟史，以反复腹部胀痛、咳嗽、咳痰伴胸闷为主要症状入院，病程中始终无明显发热，辅助检查提示肺部空洞伴条片影，胆囊壁增厚，多浆膜腔积液，肝肾功能不全，经心包、胸腔引流、胆囊造瘘、抗感染等治疗后患者症状缓解不明显，首次胸腔穿刺后胸腔积液性质倾向于漏出液，心包积液呈血性，后期双侧胸腔积液及心包积液再发，再次行穿刺引流并多次留取胸水化验提示为渗出液，双侧胸腔积液及心包积液细胞学检查均提示可见肺腺癌细胞。因此最终诊断为：右肺周围型腺癌 心包转移、双侧胸膜转移 纵隔、肺门、颈部淋巴结多发转移 T1N3M1 IV期。
肺腺癌多发转移已确诊，下一步诊疗计划如何？
讲述者：李泳群
根据多次胸腔积液及心包积液细胞学结果，目前考虑右肺周围型腺癌 心包转移、双侧胸膜转移 纵隔、肺门、颈部淋巴结多发转移 T1N3M1 IV期诊断明确，下一步治疗重点是在感染控制基础上，尽快给予抗肿瘤治疗。给予完善肺癌9基因检测明确是否有靶向治疗机会，患者病情进展迅速，且夜间不能平卧，反复刺激性咳嗽，并伴有I型呼吸衰竭，在等待基因检测结果同时，可先给予抢救性化疗治疗，根据患者体表面积计算药物用量，2024年12月20日给予化疗：顺铂120mg D1+培美曲塞0.8g D1治疗。2024年12月21日肺癌9基因检测结果提示：L858R突变，给予奥希替尼80mg 1/日抗肿瘤靶向治疗。经化疗后患者出现重度骨髓抑制，给予人粒细胞集落刺激因子、促血小板生成素等治疗，患者血象逐渐恢复正常。因曾出现重度骨髓抑制，未再给予化疗治疗。经抗肿瘤治疗19天后复查肺CT提示右肺病变较前有所吸收，特别是右下肺空洞样病变较前明显吸收，考虑抗肿瘤治疗有效，目前持续靶向药物治疗中。
图5 2025年1月8日肺CT（抗肿瘤化疗及靶向治疗19天后）
韩志海主任点评
1、多浆膜腔积液是临床常见的疑难疾病，是指两个或以上浆膜腔同时出现积液，研究显示，多浆膜腔积液的病因以自身免疫疾病、恶性肿瘤、心功能不全等为常见病因，另外有约23.9～30%病因不明，Light标准虽一定程度上帮助我们判断疾病类型，但在鉴别良恶性方面作用并不大，细胞病理学仍为诊断恶性疾病的“金标准”，但细胞学病理往往阳性率较低，需多次留取标本送检以提高阳性率。
2、多浆膜腔积液的临床症状较为多样，多以胸闷、呼吸困难等为主，但也有病人以腹痛、腹胀等为首发症状。该例病人出现腹部胀痛、咳嗽、咳痰、胸闷等多系统症状，且初次胸水化验提示漏出液，伴有急性肝衰竭、肾功能不全等多系统功能损害，可能干扰了临床医生进行判断。回顾该例病人出现腹部胀痛原因可能是心包积液导致心包填塞，血液回流障碍导致静水压增高，从而引发胸腔积液、腹腔积液等、肝淤血诱发的弥漫性肝损害、急性肝衰竭等，经心包穿刺引流后心包填塞解除，静水压恢复，肝淤血减轻，肝功能逐渐恢复正常。但恶性肿瘤持续进展，多次留取胸腔积液及心包积液送检，最终确诊为转移性恶性肿瘤。[1]
参考文献
[1] 宋俊贤,李晓,李忠佑,宋婧,陈红.以心包积液为主多浆膜腔积液患者的病因学分布和临床特征分析[J].中国循环杂志,2021,36(3):305-309.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.03.013.
[2] Stoichitoiu LE, Ionescu GD, Neatu I, Baicus C. Causes of Polyserositis: A Systematic Review. J Pers Med. 2023. 13(5).
专家介绍
韩志海
解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科科室主任。主任医师，教授，博导。从事呼吸危重症的基础与临床研究30年，擅长呼吸危重症（脓毒症、急性呼吸窘迫综合征）的基础与救治，肺部感染、肺结节诊断、慢性阻塞性肺病的诊治。担任中国医师协会呼吸医师分会会员、中华预防医学会呼吸专业委员会委员、中国康复医学会呼吸康复专委会委员。获全军科技进步二等奖1项、医疗成果二等奖2项、医疗成果三等奖1项、科技进步三等奖1项。发表论著100余篇，SCI论文30余篇，主编、副主编教材专著8部。
陈旭昕
解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士，硕导。擅长呼吸危重症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘及肺部感染性疾病的诊治。担任中国老年保健医学研究会呼吸病学分会委员、中国医学装备协会呼吸病学分会委员。获军队医疗成果奖三等奖1项，主持国家自然科学基金1项、北京市自然科学基金1项及院级创新培育基金各2项。参编专著2部，发表科研论文30余篇，其中SCI 收录论文14篇。
李泳群
解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科副主任医师，全军呼吸专业委员会肺癌学组委员，中国康复技术转化及发展促进会精准医学专委会委员，北京癌症防治学会肺癌免疫治疗委员会委员；先后获得军队医疗成果二等奖一项，三等奖一项，海军总医院新技术新业务奖一项，多次在海军重大任务中担任医疗保障任务，承担省部级课题2项，国家自然科学基金一项，发表论文40余篇。
张彩云
解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科主治医师，医学硕士；主持院内创新培育基金一项，发表SCI论文4篇，核心期刊论文4篇，统计源期刊1篇，参编书籍教材2部，擅长呼吸危重症、呼吸慢病诊治，肺癌的综合治疗。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry
