前几天我写了一篇关于DRG医改控费环境下，买百万医疗的客户不再受医院欢迎的文章，很受同业伙伴关注，收到很多留言与我探讨这件事。

当下很多人都在做控费这件事。比如保险公司报行合一控费。但你知道吗？现在连无所不能的高端医疗险也在控费了！而且简单粗暴，让人拍案叫绝。

医保DRG控费，是疾病打包治疗，花超了医院和医生承担差额。但高端医疗控费却是软刀子扎人，伤害不大却膈应人：门诊就医可以，但住院可不行。

高端医疗险说白了也是一款「住院医疗险」，不让客户住院，这费用不就控下来了吗？这种新的风控方式，真是让人小刀割屁股——开眼了！

前两天易容老师在直播间控诉被高端医疗恶意控费。具体怎么控费的呢？说出来绝对能刷新各位的认知！简直闻所未闻，史无前例。

保险公司居然可以干扰医生的治疗方式和诊断，在客户被收治住院时，仍拒绝客户住院！

易容在2020年就购入太平人寿的高端医疗，一年保费3.2万，对健康险了解颇深的她，看中保证续保到99岁的批单，相信太平的就医品质。没想到对高端医疗美好的印象，会被自己的遭遇所颠覆。

易容体质较弱，前几天已经连续咳嗽一星期，嗓子有痰，出现了无法呼吸的情况，实在受不了，在凌晨四点到达天津和睦家医院治疗。

医院给做了CT，诊断为双肺的肺炎。还量了血压，血压测量首次是78，第二次测89。（这两个数值记下来，等下要考）

医生的诊断是：建议住院2日，监测症状生命体征，警惕发展成重症。

Ps1.高端医疗和普通住院医疗不同，住院要做申请，保险公司作出预授权，或高端医疗第三方服务商出具担保函，才可以住院，否则费用不能赔付。

Ps2.高端医疗一般会由第三方服务商来进行风险管控，而她的高端医疗产品第三方服务商叫MSH万欣和（以下简称MSH）。

医生做出收治住院的诊断，易容老师庆幸自己终于可以住上院。没想到MSH却拒绝了易容关于住院的全部述求，下发了以下通知：

——从医院目前提供的资料来看，没有住院治疗的医学必须性，无法出具担保函，抱歉。——翻译成白话就是：我们觉得你的病情不需要住院。

易容老师纳闷了：医生都接治住院了，为什么你保险公司却不同意？到底我是听医生的，还是听你的？于是她去问了主治医生。

她说：医生，能不能给我解释一下，我有没有住院的必要性？如果没有住院必要性，为什么要收治我住院？住院不是我提出的要求，是你们要我住院的。

医生告诉她：报告显示你之前有过住院，可能免疫力差一些，而且是凌晨来就诊，有些呼吸困难症状和低血压，我们至少要确保你没有再反复发作，基于这些考虑，才让你住院观察。

易女士：所以，结合医疗相关的指征，和我检查报告的数值，以您医生的经验来断定，我当时是符合住院条件的对吧。医生：可以这么说。

易容是谁？她可是保险行业的健康险女王啊。不仅精通国内的健康险责任、核保、理赔方面的知识，对医学懂得也非常多。她发现这事有点不太对。

肺炎患者要不要收治住院，其实有两种学术类的内容作为医学通识和参考，一个是国内版本的，一个是国外版本的。她先查了国内的。

在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，有一项评分体系叫CRB-65评分，她查了自己的情况，收缩压<90mmHG或舒张压≤60mmHG，评估风险为1分，是中危，建议住院或严格随访下院外治疗。

为保险起见，她连国外的参考标准一并查询了。

国际版的肺炎诊断指南，原图是英文版的，翻译后就成了这幅逻辑图。她又把自己的情况照搬到该逻辑图中，发现：

无论是居住地离医疗设施太远，在症状恶化时无法及时返回治疗，还是CURB-65的评分，收缩压<90mmHG得分1，都达到了住院条件！

国内外的医疗指征，显示自己都能达到住院条件，凭什么MSH不让我住院？抱着这样的疑问，她带着以上证据，再次找MSH协商沟通。

但MSH再次回应了她一张冰冷的通知，仍然拒绝出具住院担保函：

根据贵院目前提供的材料，经医学团队审核：为了方便而行住院治疗无医学必要性，无法出具祝愿担保函，感谢理解。

这种假装看不见事实的冰冷通知，实在是无法获得任何的理解。

眼见无法沟通，易容又翻阅了其他资料，意外发现MSH第三方服务商也卖高端医疗产品。他家“优客计划”产品条款，关于续保有如下约定：

该产品每年赔付0-3次，0%涨幅；每年赔付4-10次，标准涨幅；每年赔付10次以上，标准涨幅+12%。

好家伙！不愧是专业做控费的服务商，你家高端医疗每年只能使用3次啊。但凡超过3次就要涨价。但易容买的是太平高端医疗，MSH是拿自家产品的条款和约定，来约束其他公司的客户吗？

续保时可以用保费涨幅来进行风险管控，但MSH，怎么能够按住院次数来拒绝客户的正常治疗？

易容买高端医疗5年了，前几年偶尔去门诊，就今年身体不好住院4次，这很很正常吧。MSH却非要在客户不健康时实施近乎变态的控费？你就是这么做服务商的吗？

如果查询医疗指征没达到肺炎住院条件，这事也就过去了。但各项指标都达到住院标准，MSH却不能好好沟通，坚持不让住院，这就是你作为一家服务商面对客户的态度吗？

当易容老师在直播时提到这件事，我直接被震惊到。我们保险从业者，也想问MSH三个问题：

1、患者得病前往医院就诊，要不要住院，是病情症状说了算？医生说了算？还是你MSH万欣和说了算？你让患者不要住院，患者就不能住是吗？这签的是保险还是卖身契？

2、在一年时间针对易容的控费过程中，MSH是否考虑过干涉其合理就医的权利，此举会影响到她病情的康复和健康？

3、医生已经出具了需要住院的诊断，易容老师也提供了国内外医疗指征证据，却仍不能得到住院机会。收取保费之后，高端医疗服务商就具备了绝对的权利了是吗？

易容这么懂健康险的人，都会在高端医疗上吃闷亏。如果是什么都不懂的普通客户，遇到此类事该如何维权？如何争取？还是只能听你们的通知？

当一家服务商不在意客户的就医体验，不尊重事实依据，只把控费和盈利放在心头，为了控费化身说一不二的霸道总裁，这家公司注定会被大众所唾弃。

保险行业讲究专业，更讲究诚信。前些年保险行业在理赔上多有纠纷，其中的梗更是让消费者笑话了好几年：买保险不？这也不赔，那也不赔的那种？

本月初MSH却又贡献了一个新的年度笑话，顺便让高端医疗的口碑与品质也成了一桩笑话：买高端医疗不？得病时不让你住院的那种！

我们会追踪后续的事件进展，也祝愿易容老师维权成功，更希望能够改变部分第三方近乎变态的控费行径，让高端医疗成为人们心中的向往，而不是笑话。

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