陈女士，54岁，长期受腰椎间盘突出困扰，导致久行、久坐、久站后下腰部不适。
案例分享患者的腰痛史长达十余年，近期腰骶痛症状加剧，尤其在2023年11月份，双侧腰臀酸痛，右侧更为明显，严重时伴有右大腿后侧牵扯痛。尽管曾接受过针灸、推拿、艾灸、牵引等多种治疗，症状虽有减轻，但仍反复发作。
于是前来龙脊康就诊，我们发现，虽然直接因素是腰椎间盘突出引起的慢性腰痛，但经检查评估来看更多是因为骶髂关节灵活性不足、髋铰链极差导致的症状反反复复。因此，考虑从改善骨盆位置、提高骨盆稳定性来缓解腰痛症状。
详细检查1、体格检查
体格检查：腰部活动度尚可。双侧骶髂关节压痛，右侧压痛明显。L3/4/5左，双侧腰肌紧张。右臀压痛明显。
神经反射检查：膝反射（左阴性）、膝反射（右阴性）、直腿抬高试验（左阴性）、直腿抬高试验（右阴性）、4字实验（左阴性）、4字实验（右阴性）。
2、影像检查
2023.11.22外院腰椎CT报告：①腰椎侧弯，退行性变。②腰3椎体|度退行性前滑脱。③腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出，腰3/4、腰4/5双侧侧隐窝及中央椎管变窄。④腰3椎体上终板许莫氏结节。⑤附见：胆囊结石。
2023.01.09外院腰椎X光报告：腰椎生理弯曲变直，L3椎体稍向前移位。L1-L5椎体骨缘变尖，骨质增生，L3/L4、L4/L5及L5/S1椎间隙变窄，余椎间隙及其附件未见明显异常。双侧骶髂关节未见明显异常。骨盆诸骨未见明显骨折征及病变征，邻近关节关系正常。余未见明显异常。
诊断依据&结果1、诊断依据
①多部位屈曲、多部位右旋转活动末端诱发右侧腰骶牵扯不适，症状再现（做家务弯腰明显不适）；
②两侧被动90度直腿抬高试验阳性；
③髋外旋明显不足；
④臀肌压痛明显（骶髂关节、臀大肌、臀中小肌、梨状肌）；
⑤March踏步试验、侧屈试验：右侧髂骨活动度差，右侧髂骨明显高于左侧（调整骨盆后还原）、右侧骶骨活动度差。
2、诊断结果：骶髂关节紊乱、腰椎间盘突出引起的慢性腰痛。
治疗方案第一次治疗：重点放松骶髂关节软组织（臀中小肌、臀大肌、腰方肌、梨状肌）。
第二次治疗：臀肌放松、关节松动（S1-S3的PA）。
第三次治疗：臀肌、腰骶交界处软组织放松（重点臀大肌、臀中肌）；右侧梨状肌的收缩放松激活；促进右侧髂骨的旋前，调整骶髂关节。
第四、五次治疗：手法放松L1-L5正中、侧1、侧2线，腰多裂肌、腰回旋肌、腰方肌；做L3/L4右的打开；右侧腰多裂肌的收缩放松激活。
处理思路1、新评估思路
第一次评估：围绕陈女士的腰椎以及腰骶位置展开评估。外院影像片提示患者的骨盆有很明显偏移不对称，随后触诊骶髂关节，骨盆右前旋，思考症状易反复是否更多是因为骨盆问题导致的（多部位屈曲、右旋转诱发右侧腰骶不适，这是一个值得关注的点）第一次治疗暂时重点处理骶髂关节，适当放松腰部。
第二次评估：治疗后稍微缓解，但是屈曲仍然诱发腰骶牵扯，直接评估骶髂关节的灵活性以及做骨盆挤压、分离试验，发现骶髂关节灵活性很差，挤压试验疼痛明显，屈曲过程右侧髂骨基本不活动，说明骶髂关节是关键因素。
第三次评估：患者急性腰痛，做家务后腰骶不适，屈曲、旋转活动度明显受限，做重复性运动以及麦肯基治疗后，患者腰椎间盘突出仍旧不能忽视，要加强患者的健康宣教，注意用腰姿势。
第四、五次评估：无明显不适。骶髂关节灵活性基本正常，两侧髂骨等高，无长短腿。
从几次的评估不断调整治疗的方向，找到主要的问题（腰椎间盘突出）以及思考不能忽视的问题（骶髂关节紊乱）。
2、新治疗思路
第一次治疗：首次治疗考虑优先处理症状明显处，第一次治疗重点放松骶髂关节，考虑腰突引起的下腰部不适，但患者髋外旋活动明显受限以及骶髂关节压痛，优先放松骶髂关节处软组织。
第二次治疗：上次治疗后症状明显改善，补充骶髂关节的评估，整体右侧骶髂关节活动度差，这次可以重点调整骨盆，指导居家运动康复训练。
第三次治疗：巩固治疗为主，两次治疗后骶髂关节活动改善，近期无明显不适，主要睡醒起身后会有短暂腰痛，继续指导居家运动康复动作。
第四、五次治疗：骶髂关节活动度基本正常，两边髂骨基本等高，无长短腿，患者本次主要是不久前弯腰拖地后腰部极其不适，考虑是腰椎间盘突出后受压的急性损伤，先轻手法结合理疗消炎止痛，第二次再巩固治疗腰椎，指导减少做家务以及正确的做家务姿势，改善髋铰链。
每一次的评估与治疗需要回去之后观察患者效果，在第二次重新评估再治疗，不断通过治疗效果来验证方法的有效性，才能找出引起患者不适的真正原因。
医生总结通过病例以及影像学报告的第一印象，陈女士确实是非常典型的腰椎间盘突出引起的腰部不适，但我们也不能忽视了骨盆的影响，在治疗腰椎间盘突出效果不理想的情况下，亦可以从骨盆方面去减缓不适，在生活上注意护腰姿势，配合骨盆核心训练等，也能改善腰痛症状。
