近日，在2025世界糖尿病大会上，国际糖尿病联盟（IDF）重磅发布了《IDF 2025全球2型糖尿病临床实践指南》（以下简称“IDF指南”）[1]，这也是其时隔8年的一次重大更新。IDF指南全面考虑多样化、差异化的全球医疗环境，按不同管理水平分别给出临床建议，以更好贴合不同医疗资源环境下的2型糖尿病（T2DM）诊疗现状。

相较之下，其他糖尿病管理指南通常基于各自国情而制定，其中美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》（以下简称“ADA指南”）被视为糖尿病管理的重要参考[2]。那么，IDF指南与之相比，在T2DM治疗建议上有哪些不同？临床上又该如何看待两大指南之间的差异？本刊特邀天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授进行解读。

一、IDF指南 vs. ADA指南：同中有异——在控糖达标基础上，应对手段差异化

01

T2DM管理基本策略相同：控糖达标为根本，同时强调心肾保护

近年来，糖尿病管理理念发生重大变革，提倡以患者为中心进行个体化管理，在坚持血糖达标为基本策略的同时，呼吁重视心肾保护。对此，IDF指南与ADA指南保持高度一致，主要表现在：

个体化血糖控制目标：两大指南均推荐对大多数成人T2DM患者的血糖控制目标为HbA1c<7%，同时应根据患者年龄、并发症风险、预期寿命等因素进行个体化调整。例如，对于较为年轻的新诊断患者，血糖控制目标应更为严格；老年患者则应适当宽松[1,2]。

早期强化控糖的重要性：IDF指南指出，全球范围内，T2DM患者普遍血糖控制不佳，改善血糖控制仍是未被满足的临床需求及核心治疗目标；早期强化血糖控制不仅减少微血管和大血管并发症，还可产生持续数十年的“代谢记忆效应”[1]。ADA指南纳入英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等证据，指出新诊断T2DM患者应用二甲双胍等药物进行早期严格控制血糖，可显著减少心血管事件且获益持久[2]。

强调重视心肾保护：IDF指南新增T2DM患者心肾保护章节，纳入新型降糖药[如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）]的心肾获益证据，建议T2DM合并心肾并发症的患者在药品供应有保障且经济能满足的情况下积极应用[1]。ADA指南中，对于T2DM合并心肾疾病[动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）]的患者，降低心肾风险作为首要治疗目标，推荐优先使用具有明确心肾获益的降糖药（SGLT2i和/或GLP-1RA）[2]。

02

T2DM治疗路径有所差异：二甲双胍 PK 新型降糖药物，一线药物推荐不同

在T2DM治疗路径的一线药物方面，IDF指南与ADA指南存在较为明显的差异，主要表现为经典降糖药二甲双胍与新型降糖药（SGLT2i、GLP-1RA）的优先使用推荐不同。

在ADA指南中，起始降糖药物的选择取决于患者的临床特征和治疗目的。若T2DM患者伴心肾合并症（ASCVD或其高风险、HF、CKD），应以降低心肾风险为治疗目标，优选SGLT2i或GLP-1RA。若T2DM患者不伴心肾合并症，则以实现并维持血糖和体重达标为治疗目的，推荐二甲双胍或有明显减重效果的降糖药[2]。

IDF指南虽也建议选择降糖药物时应结合患者特征、合并症管理，但仍推荐二甲双胍作为首选一线单药，并指出新数据支持在二甲双胍基础上早期联合SGLT2i和GLP-1RA，以减轻血糖控制不佳的不良后果并改善心肾结局，但支持它们作为一线单药治疗的证据有限。IDF指南按诊断时、正在治疗但血糖未达标两种临床场景给出建议（表1），其中“最佳管理”建议如下[1]：

诊断时：

无并发症或心肾风险低：生活方式改变+二甲双胍，肥胖个体可考虑联合治疗（二甲双胍+GLP-1RA）；

有心肾并发症或相关危险因素：生活方式改变+二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA（合并HF优选SGLT2i）。

正在治疗但血糖未达标：

无并发症或心肾风险低：仅使用二甲双胍者加用SGLT2i，肥胖个体加用GLP-1RA，已使用联合治疗者建议加用SGLT2i或GLP-1RA，若已加用则联合其他降糖药；

有心肾并发症或相关危险因素：仅使用二甲双胍者加用SGLT2i或GLP-1RA，肥胖个体加用GLP-1RA，已使用联合治疗者优先加用SGLT2i或GLP-1RA，若已加用则联合其他降糖药。

表1. IDF指南对T2DM非胰岛素降糖药物治疗的推荐

二、IDF指南背景解析：面向全球，力求满足多样化医疗环境需求

此次更新发布的IDF指南，汇集了全球糖尿病领域的最新研究成果和临床实践建议，旨在帮助医疗专业人员提供高质量、基于循证的T2DM管理方案。鉴于全球糖尿病负担及医疗资源分布的不均衡性，为更好应对不同经济水平糖尿病管理的复杂性，IDF指南力求在最新诊疗技术证据与可负担/可及性之间取得平衡。为提高指南的普适性和实用性，IDF指南根据不同的管理水平提供最佳管理（Optimal Care）和基本管理（Basic Care）两种临床建议，这也是基于对全球糖尿病现状的全面考量。

从最新发布的第11版《IDF全球糖尿病地图》来看，糖尿病不仅流行形势严峻，而且医疗资源分布严重不均[3]。目前，全球20~79岁成人糖尿病患者达5.89亿，每9个成年人就有1人患糖尿病，预计到2050年这一数字将达8.53亿。T2DM占所有糖尿病病例的90%~95%，全球约一半T2DM病例未被诊断。全球糖尿病医疗资源差异及其导致的糖尿病死亡数据令人触目。例如，东南亚拥有全球18.2%的糖尿病患者，却仅获得1%的糖尿病相关医疗投入。糖尿病致死率在医疗资源分布不均中暴露出致命差距：在非洲与东南亚地区，因诊断率低、胰岛素等药物可及性差，糖尿病死亡率是高收入国家的2~3倍。

IDF指南基于“全球性”立场，在T2DM治疗路径和一线降糖药推荐上，与ADA指南等发达国家指南存在差异是在情理之中的。以经典降糖药二甲双胍为例，ADA指南已不再推荐其作为所有T2DM患者的一线药物，而IDF指南仍推荐二甲双胍作为所有T2DM患者的首选一线单药，因其全球可及、有效性、安全性、低血糖风险低和成本效益、且已被证实具有心血管长期获益[1]。

IDF指南推荐二甲双胍为单药治疗一线药物和联合治疗基石，具体包括（表1）[1]：

对于新诊断且无并发症或心肾低风险的T2DM患者：推荐二甲双胍作为单药首选用药，必要时选择联合治疗。

对于新诊断且存在心肾并发症或相关危险因素的T2DM患者：无论是最佳管理还是基本管理，均推荐二甲双胍作为基础药物，与其他药物联合。

对于正在接受治疗但血糖未达标的T2DM患者：无论是否合并心肾并发症或危险因素，均建议加强生活方式调整，在二甲双胍的基础上联合其他药物进一步治疗。

IDF指南强调要高度重视T2DM患者的心肾保护，并建议在医疗资源和经济条件许可情况下，积极应用具有明确心肾保护作用的新型降糖药（如SGLT2i、GLP-1RA）。IDF指南明确指出，新数据支持在二甲双胍基础上早期联合SGLT2i和GLP-1RA，可改善血糖控制不佳的不良后果及心肾结局[1]。从IDF指南推荐可以看出，无论是经典降糖药，还是新型降糖药，均在T2DM管理中发挥着重要作用。

IDF指南面向全球不同经济地域，其实我国同样存在相似情况。我国幅员辽阔，不同地区医疗资源分布存在一定差异，糖尿病血糖控制状况在不同地区和不同人群中差异较大[4,5]。

三、结语

IDF指南为全球T2DM管理提供了客观、基于循证的临床实践建议。对于所有T2DM患者，控糖达标仍是核心策略，早期强化控糖可降低糖尿病并发症风险，并带来持久获益。同时，IDF指南高度关注心肾保护，建议在药物供应有保障且经济许可下，在二甲双胍基础上积极联合具有明确心肾获益的SGLT2i/GLP-1RA。全球视角下的IDF指南建议，有助于临床医生结合当地医疗条件及患者个体情况，制定出最佳管理方案，应对糖尿病的差异化挑战。

参考文献：

1. International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025. https://idf.org/t2d-cpr-2025

2. ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.

3. IDF. 第11版IDF全球糖尿病地图.

4. Zhong V, et al. Ann Intern Med. 2023; 176(8): 1037-1046.

5. Wang F, et al. J Diabetes Res. 2022; 2022: 1609267.