就在2025年的4月7日至10日这几天，国际糖尿病联盟（IDF）召开了2025世界糖尿病大会，而这项大会中最重要的事件之一，就是发布了《IDF全球2型糖尿病临床实践指南》，指南中对于糖尿病预防，血糖检测，血糖控制目标，以及降糖药物治疗，体重管理，糖尿病人的心肾保护等多个方面都进行了详细的阐释。
根据IDF的报告，2024年全球20岁到79岁的人群中，糖尿病患病率高达11.1%，约合5.89亿人，而这个数字到2050年，将会增加到8.53亿！如此多的糖尿病患者，如何通过合理用药，加强血糖控制，提升血糖控制达标率，就是一个非常重要的公共卫生课题。
在降糖药物治疗方面，指南进一步强调了二甲双胍在2型糖尿病患者用药中的一线首选用药和基础用药地位，二甲双胍这个经典的降糖药，鉴与其明确的降糖效果，良好的耐受性和用药经济性，以及明确的心血管保护作用，目前仍然是绝大多数糖尿病患者血糖控制用药方案应当包含的一线用药，这个药物应该怎么用，在不同的糖尿病患者中，这个药物又该如何合理使用？今天我们就结合新指南第三章的内容以及相关的药物知识，为大家做一个解读。
新诊断糖尿病对于新诊断为糖尿病的2型糖尿病患者，首先考虑的不应该是用药，而是加强生活方式的调理干预，做好饮食控制，加强运动锻炼等方面的血糖改善措施，在此基础上，在用药前，还应该评估自身的并发症情况以及心肾风险。
对于新诊断为糖尿病的患者，如果经过评估尚无糖尿病并发症且心肾风险属于低风险的情况，应该在生活方式调理干预的基础上，首选二甲双胍进行降糖药物治疗，对于血糖升高幅度较大的人群，也可以考虑联合用药进行血糖控制。
对于新诊断糖尿病的患者来说，如果存在肥胖问题，应考虑二甲双胍与其他药物的联用，有条件的朋友，可考虑二甲双胍+GLP-1受体激动剂类药物（如司美格鲁肽，替尔泊肽，利拉鲁肽等）的合用，这是目前对于此类患者的最优用药选择，如果使用GLP-1受体激动剂有经济性问题的朋友，可以考虑用药费用相对更低，也更易于获得的SGLT2抑制剂类药物，如恩格列净，达格列净等。
如果是新诊断的糖尿病患者，但存在显著的心肾并发症风险，或已有心肾并发症的情况，则应该首选联合用药，基础用药方案可以是二甲双胍+SGLT2抑制剂类药物，对于存在肥胖的朋友，还是优选减重效果更强的GLP-1受体激动剂类药物，总体上来说，这两类药物，在降低心血管风险方面，都有显著的获益，但相比GLP-1受体激动剂类药物，SGLT2抑制剂类药物对于心衰的保护作用更强，如果是新诊断糖尿病合并心衰，可考虑首选二甲双胍+SLGT2抑制剂类（格列净类）药物的组合。
已治疗但血糖未达标有些朋友并非新诊断的糖尿病患者，已经在药物治疗过程中，但血糖控制却一直未达标，或者不能得到全面的平稳控制，这种情况下，调整或改变用药方案，也应该先评估并发症情况和心肾风险。
对于此类患者，如果无并发症，心肾并发症也属于低风险，首先要做的还是进一步加强生活干预调理，如果原来只服用二甲双胍，则可以考虑加用格列净类SGLT2抑制剂类药物，在肥胖人群中，则可考虑加用GLP-1受体激动剂类药物，如果已经是二甲双胍联合这2类药物的患者，则可以考虑在此基础上，添加另一种具有降糖作用的药物，如格列齐特等。
对于已有心肾并发症，或存在心肾并发症高危风险的糖尿病患者，更要积极的加强血糖控制，减少并发症的发生风险或进展风险。仍然要强调加强生活方式调理的重要性，同时也应该考虑二甲双胍联合格列净类SGLT2抑制剂类药物或GLP-1受体激动剂类药物的用药方案，肥胖人群还是首选GPL-1受体激动剂，如果加用上述两种药物后，血糖仍不达标，则应考虑添加另一种降糖药。
通过上述介绍相信大家可以看出，在此次公布的新指南中，特别强调了二甲双胍的基础用药地位之外，在非胰岛素联合用药中，也基本上优选了SGLT2抑制剂类和GLP-1受体激动剂类药物两大类，这两类药物在降糖作用之外，近年来的临床数据都表明，能够显著的降低心肾风险，还具有减重，改善代谢等额外效益，因此，已经成为了二甲双胍的“最优搭档”。
在此次发布的国际指南中，考虑到贫富差距和不同国家的药物可获得性，还给出了糖尿病口服药物治疗的世界卫生组织基本药物标准清单，这份清单虽然是2023年制定的，但仍然有一定的参考意义。
清单中包含了二甲双胍的片剂，基础用量为500mg，在此基础上我们也可以根据情况，加大用药剂量至2000mg，于此同时，对于联合使用的降糖药，还推荐了SGLT2抑制剂类药物，首选恩格列净，也可以使用卡格列净或达格列净来替代，具体选择哪一种，可以综合考虑经济性和可及性来选择使用，对于其他的降糖药物搭配方面，基本药物清单中推荐了格列齐特控释片，如果替代药物的话，可以考虑其他的磺脲类药物，但需要注意的是，60岁以上人群不可使用格列本脲（短效，低血糖风险高）。
总而言之，在此次公布的新指南中，进一步强调了二甲双胍在各类糖尿病患者中的基础用药地位，在不存在禁忌症的前提下，二甲双胍仍然应该被纳入糖尿病初治和糖尿病长期治疗的用药方案中，同时结合患者实际情况和心肾风险评估，联合使用相关的降糖药物，将血糖控制到合理达标的范围内，才能够带来更多的获益。
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参考文献
International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025.
