作者：中华医学会呼吸病学分会 中华医学会器官移植学分会 广东省基层医药学会

通信作者：李时悦，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心；陈静瑜，浙江大学医学院附属第二医院肺移植科；巨春蓉，广州医科大学附属第一医院器官移植科；吴波，无锡市人民医院肺移植科

引用本文: 中华医学会呼吸病学分会, 中华医学会器官移植学分会, 广东省基层医药学会. 肺移植术后气道并发症专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(4): 318-328. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240814-00485.

摘要

肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效手段，随着手术技术和术后管理方案的优化，其数量在全球范围内呈稳步增长的趋势。气道并发症（airway complication，AC）是肺移植术后最主要的并发症，包括气道狭窄、气管支气管软化、缺血坏死及吻合口瘘等，总发生率为15%~20%，严重影响移植受者的生活质量及生存率，其中气道狭窄最为常见。肺移植受者AC包括大气道和小气道，前者绝大多数发生于术后早期（<1年），本共识主要针对的AC特指大气道AC。普遍认为，支气管血供受损是不同原因导致AC发生的共同途径。对于术后如何管理AC患者，尤其是对于医生的专业介入操作技术要求较高，国内尚缺乏统一的诊疗体系。本共识提出了对肺移植术后AC的诊断、治疗选择、干预方式、干预方法及注意要点，希望未来能够更好地改善患者的预后，供国内同行参考借鉴。

肺移植是许多终末期肺疾病唯一有效的治疗手段。近年来，我国肺移植的例数以30%~35%的速度递增，2023年我国完成的肺移植总例数达985例。随着肺移植例数的迅速增长，肺移植领域在供体保存、手术技术和免疫抑制方案等方面获得了长足的进步。气道并发症（airway complication，AC）是肺移植术后最主要的并发症。广义来讲，肺移植受者AC包括大气道的和小气道的；前者绝大多数发生于术后早期（≤1年）伴或不伴有肺部受累，后者绝大多数发生于术后中远期（>1年），往往伴有移植肺的肺实质受累。本共识主要针对的AC特指大气道AC。根据国际心肺移植学会的报道，肺移植术后大气道AC的发生率为15%~20%，严重影响移植受者的生活质量及生存率。肺移植术后AC的诊治方面，需要的专业性较强，尤其是对于专业介入操作的技术要求较高，是肺移植术后管理面临的一个重大挑战，目前尚缺乏统一的诊疗体系。为此，由中华医学会呼吸病学分会介入学组、中华医学会器官移植学分会肺移植学组牵头组织国内多个肺移植中心具有临床经验和学术造诣的专家，尤其是在呼吸内镜操作相关临床诊疗方面具有丰富经验的30多位专家，对肺移植术后AC的诊断、治疗选择、干预方式、干预方法及注意要点，参考国内外相关文献，结合自身临床经验，共同撰写了“肺移植术后气道并发症专家共识”（简称“共识”）。本共识基于国内外肺移植受者气道并发症的发病情况及临床特点、循证医学证据和临床研究等方面数据，采用2009年版牛津大学循证医学证据分级与推荐意见强度分级方法（表1），参照国际专家建议及我国专家的实际诊疗经验，多次讨论、投票后做出相应归纳总结，采用PICO原则，即“患者/人群”“干预措施”“对照/比较”和“结局指标”的原则，最终形成本共识，供国内同行借鉴。【问题1】肺移植术后AC的发病率、预后如何？

【推荐意见1】AC是肺移植术后的主要并发症之一，严重影响受者的生存率及生活质量。国际上报道AC发病率不一致（1.4%~37.8%），相关病死率为2%~4%。（推荐强度A，证据水平1a）

肺移植术后AC分为缺血和坏死、裂开、狭窄、软化等类型。国际上报道 AC 发病率为 1.4%~37.8%不等，相关病死率为 2%~4%［1, 2］；国内有研究报道，中心气道狭窄（central airways stenosis，CAS）发病率为 20%~30%［3］，是最常见的AC类型；气道裂开的发病率为 1%~10%，曾是肺移植技术开展早期的最主要死亡原因，总体病死率仍较高；软化的发病率报道少（1%~4%）［4］。肺移植术后出现 AC并发症的受者往往存在不同程度的呼吸困难症状，且部分受者需要频繁的支气管镜检查及治疗，住院时间延长，生活质量受到严重影响，而且近期和远期生存率低下［5］。

【问题2】肺移植术后 AC分类及严重程度的分级？

既往AC的分类系统较为混乱，没有统一标准。1992年Couraud等［6］首次提出支气管吻合口愈合分类方法。1994年，Shennib等进一步完善了气道并发症的分类体系，包括了近期和远期的各种并发症，特别强调了缺血坏死的气道宏观表现［7］。2004年Chhajed等［8］则提出了根据气管镜下表现，将并发症分为伪膜厚度、损伤程度、肉芽组织、缝隙松弛、吻合口/支气管并发症，称为TEGL分类法。2009年，Santacruz和Mehta描述的分类系统中，概述了6类气道并发症［9］：狭窄、坏死及裂开、肉芽组织增生、软化、瘘、感染，并强调了一种并发症可能是另一种并发症的延续、一种气道并发症可能导致另一种并发症、多种并发症可能合并存在等概念。法语区呼吸学会组织专家组在2014年制定了气道并发症的MDS分类法［10］，该法首次提出了一种组合定义方法，根据气管镜下表现（M）、吻合口直径变化（D）和吻合口愈合情况（S）分别分级，形成同时描述病变类型、程度、位置的分类方法。

众多分类方式，使得各中心报道的AC发生率存在极大差异，并对诊疗经验的总结造成困扰。因此，2018年国际心肺移植学会（international society for heart and lung transplantation，ISHLT）发布了AC管理共识［11］，对常见的AC分类进行了统一，分为缺血和坏死、裂开、狭窄、软化。

【推荐意见2】本共识中AC的分类系统（表2）参照了ISHLT共识［11］，根据气道受累部位及严重程度，对每种类型的 AC进行进一步分级。（推荐强度A，证据水平1a）

1. 缺血和坏死：缺血和坏死本质相同，属于同一类型中不同的严重程度；前者表现为炎症性浸润，伴黏膜水肿、充血和（或）黏膜脱落形成伪膜；后者为严重的缺血表现，累及支气管壁的深层，支气管镜下可见灰黑色的失活斑块。

2. 裂开：指吻合口处的支气管壁全层分离，可分为部分或完全裂开。吻合口裂开的发生率为 1%~10%，是移植术后 1~6周内发生的严重气道缺血并发症。裂开的临床结局因严重程度而异，总体病死率较高，大多数患者死于继发的感染或感染中毒症。常规支气管镜检查时必须监测该类并发症。胸部 CT三维重建对吻合口裂开的诊断可能有一定价值，可表现为支气管周围气体影、支气管壁缺损或不规则、纵隔空气夹层等。

3. 狭窄：支气管狭窄是肺移植术后最常见的AC类型，表现为气道口径的固定性减少，ISHLT定义了气道狭窄的类型：（1）CAS：位于支气管吻合口以及吻合口 2 cm内的气道狭窄。（2）远端气道狭窄（distal airway stenosis，DAS）：位于吻合口远端气道或肺叶支气管的狭窄，可伴或不伴CAS。当吻合口发生狭窄时，可以根据远端气道的口径来区分病理性狭窄和单纯的供受体气道大小不匹配导致的生理性狭窄。

4. 软化：气道软化的定义是呼气期间气道口径动态减少>50%。由于很难精准确定软化的程度，因此共识不对软化进行严重程度分级。软化是由于气道失去软骨的支撑而造成的，可以发生在吻合口甚至所有的供肺气道。其临床症状包括呼吸困难、呼吸做功增加、慢性犬吠样咳嗽、痰液廓清困难以及反复感染等。支气管镜检查是诊断的金标准，镜下常表现为剑鞘样或月牙形气道，膜部增宽，用力呼气时管腔塌陷狭窄明显，严重时管腔几乎完全闭塞等。动态 CT气道三维扫描可作为支气管镜检查的良好补充，通过吸气末与呼气末气道形态的动态对比可以观察到气道软化的情况，测量呼气相成像后最狭窄部位气道横截面积［12］。

【问题3】支气管镜检测对于肺移植后 AC的诊断价值和检查频次？

【推荐意见3】各个肺移植中心可以根据患者的临床实际情况、当地的流行病学数据及各中心自己的临床经验，灵活制订检查频次计划。（推荐强度D，证据水平5）

目前，临床对于支气管镜检查的频次及时间点并没有统一的标准，各个肺移植中心采用的策略也不同，大多数中心根据各自的实际情况及临床经验制订检查频次计划（按需检查或程序性检查）。由于部分AC可无症状，有必要在肺移植术后1周内至少进行1次支气管镜检查，根据镜下情况决定之后的检查频次。当出现以下情况时，可能需增加检查频次：新发或持续的气喘症状，听诊出现新发干啰音，胸部CT提示AC可能等。此外，在制订检查计划时，需评估受者的耐受程度，并警惕支气管镜检查带来的医源性感染或损伤。支气管镜检查对于诊断肺移植术后 AC具有非常重要的价值，通过支气管镜检查，可早期发现 AC，对其进行分类、严重程度分级，可动态监测 AC变化。AC主要发生于肺移植术后 3个月内，其中裂开是最致命的 AC类型，与极高的病死率有关，多发生于肺移植术后1个月内［11，13］。通过支气管镜检查，不仅可以直视病变部位，还可以观察到CT上无法可靠显示的 AC早期表现，如黏膜缺血、坏死等 ［11］。此外，支气管检查结合肺泡灌洗术、支气管肺活检术等手段，有助于寻找 AC的潜在原因（如感染、排斥反应等），协助指导临床治疗［14］。

【问题4】肺移植术后AC的主要危险因素包括哪些？

【推荐意见4】肺移植术后AC的危险因素包括移植前因素、移植手术过程中的因素及移植后因素；支气管血供受损被认为是不同原因导致AC发生的共同途径。（推荐强度B，证据水平1b）

支气管血供受损被认为是不同原因导致AC发生的共同途径，在支气管动脉供血重建之前，任何导致肺血流减少或增加肺血管阻力的因素都可能是肺移植术后发生AC的危险因素。肺移植术后AC的危险因素包括移植前因素、移植手术过程中的因素及移植后因素。移植前因素主要包括供受者大小不匹配、供肺保存不佳、微生物污染、冷缺血时间长、受者合并糖尿病基础、长期住院等。移植手术过程中的因素包括严重低灌注、支气管外科吻合欠佳、伸缩式吻合、双侧及右侧肺移植以及供体支气管保留过长。而移植后的主要危险因素包括术后原发性移植肺失功（primary graft disfunction，PGD）、长期正压通气或不恰当的呼气末正压通气（PEEP）设置、过早应用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白受体（mammalian target of rapamycin，m-TOR）抑制剂、移植后第1年内发生急性排斥反应、术后肺部感染以及术后机械通气时间等［11，15］。其中，术后气道感染是AC发生最显著因素。

【问题5】如何预测并预防肺移植后 AC的发生？

【推荐意见5】肺移植术后AC的预防主要是针对危险因素的识别和控制。根据高危因素的时间区分，肺移植术后AC的高危因素包括移植术前、移植手术过程中及移植术后。（推荐强度B，证据水平1b）

针对部分危险因素，已有多项研究证实，通过以下方式可以预防AC的发生：良好的供受体匹配选择，减少供体支气管的长度，避免围术期低血压，减少机械通气时间，采用保护性肺通气策略，积极诊治感染（尤其是曲霉、细菌），避免早期使用m-TOR抑制剂，避免过长的冷缺血时间，良好控制血糖，早期诊治急性排斥反应等［1，3，11，16, 17, 18］。有报道支气管动脉血运重建术可以部分恢复支气管血流，减少AC发生率，然而该手术可显著增加肺移植手术时间，对技术要求高，其效果存在争议。

【问题6】吻合口裂开的高危因素包括哪些？如何早期发现或预警吻合口裂开？如何进行早期介入干预？如何预防？

【推荐意见6】吻合口裂开的高危因素包括支气管壁缺血、张力吻合、正压通气、术中免疫诱导药物和感染。胸部CT和支气管镜检查有助于早期发现吻合口裂开。及时有效抗感染治疗和减少激素用量能预防吻合口裂开。基于吻合口裂开严重程度开展个体化介入干预。（推荐强度B，证据水平2a）

目前文献报道的吻合口裂开高危因素中，除了机械通气外，术中巴利昔单抗诱导治疗是术后发生吻合口裂开的独立危险因素［4］。另外，微生物感染也是相对明确的危险因素，包括细菌和真菌感染。其中，产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、曲霉、念珠菌感染，均显著增加支气管裂开的风险［19, 20］。早期黏膜坏死患者一般无症状，而随着吻合口坏死增加及部分或完全开裂，患者可表现为感染加重；当吻合口裂开时，患者可表现为气胸、皮下气肿、纵隔积气甚至呼吸衰竭，也可导致气管插管或者脱机困难。胸部CT显示支气管周围空气及支气管壁不规则、管壁缺损、支气管动态或固定狭窄、纵隔气肿或以上组合均为吻合口裂开的胸部CT影像学表现。怀疑吻合口裂开的患者需要尽快行支气管镜检查，支气管镜更直观地显示坏死程度、缝线状态、瘘口大小及位置以及搜寻病原学证据，也是诊断吻合口裂开的“金标准”［7，20］。及时有效的抗感染治疗及尽可能降低激素用量是预防吻合口裂开的主要措施。

如果坏死裂开仅累及黏膜而不是支气管壁，而且没有发现漏气，可采取抗感染治疗及密切支气管镜评估等保守治疗。对于 a级和 b级支气管裂开只需要严密监测及处理合并疾病，则不需要特殊镜下治疗；c级和d级支气管裂开可能是灾难性的并发症，可导致各种严重的并发症及高病死率，因此需要积极处理。虽然目前治疗吻合口严重裂开常选择外科手术，然而，由于患者感染、极差的呼吸道状况以及术后多重并发症和高病死率，再手术需要十分谨慎。如果存在气胸及漏气，通常需要胸腔置管引流。对于吻合口裂开的镜下处理，可选择自膨胀金属支架（self-expandable metallic stent，SEMS）（覆膜或裸支架）干预方式。实际应用中，关于覆膜支架或无覆膜 SEMS的选择仍存在争议。由于覆膜支架在先前的报道中并没有很好密封空气泄漏，而无覆膜支架利用其产生肉芽肿这种常见并发症来用于吻合口裂口封堵，从而为愈合和新上皮化提供了一个平台，这似乎是吻合口破裂的更好选择［7，20］。实际操作过程中，需要对吻合口周围进行清理和（或）温和扩张，在开裂处放置合适大小的非覆膜自膨胀金属支架，并密切监测，一般情况下 1~3 周出现上皮化或肉芽组织增生，从而实现裂口封闭，随后则需要进行支架移除或置换。

【问题7】肺移植后瘘口如何早期发现？治疗原则？气道介入治疗的方法有哪些？

【推荐意见7】肺移植后瘘包括支气管胸膜瘘、支气管纵隔瘘和支气管血管瘘，瘘口位置出现在吻合口或者气道远端。支气管镜检查及相应的诊断试验有助于早期发现瘘口。根据解剖位置和瘘口大小位置的不同，气道介入方法也有差异。介入封堵气道远端瘘口或支架处理吻合口瘘。（推荐强度B，证据水平2b）

支气管胸膜瘘常表现为咳嗽、咳痰及逐渐加重的胸闷、呼吸困难、皮下气肿、持续的气胸和（或）脓胸、危及生命的张力性气胸以及反复的肺部感染［20］。吻合口瘘口的诊断类似于吻合口裂开，两者也往往是发生先后的关系。早期发现依靠出现相关症状的患者及时行支气管镜检查及相应的诊断试验。气道远端瘘口的诊断可以通过支气管镜直接观察到瘘口，也可以在残端注入生理盐水看是否出现持续的气泡，未观察到瘘口可以在可能发生部位滴注亚甲基蓝然后通过胸腔引流管观察到蓝色液体。支气管纵隔瘘最常发生的部位是吻合口处，其临床表现为纵隔感染，严重的可能细菌入血引起脓毒症。诊断的方法类似于吻合口裂开，包括影像征象及支气管镜下表现。

治理原则为首先处理危及生命的紧急情况，如胸腔感染、大咯血以及张力性气胸。所有患者均需要控制感染、胸腔引流以及营养支持等综合处理［21］。根据解剖位置和瘘口大小位置的不同，气道介入方法也有差异。小的瘘口建议采用保守治疗，密切随访。大的瘘口由于处理困难，应采用多学科处理原则。气道介入治疗的方法包括封堵气道远端瘘口或支架处理吻合口瘘。封堵瘘口采用的材料包括组织封堵剂、组织胶以及硬化剂，或者血管堵塞线圈、支气管单向活瓣以及支架等，组织工程和干细胞及再生医学的快速发展有望带来新的封堵策略。支气管纵隔瘘可能表现为菌血症、脓肿形成或空洞，通常是致命的，故首先应给予抗生素治疗加上经皮引流。支气管血管瘘罕见而危险，往往没有较好的治疗方法，在个别案例中肺血管支架或者肺叶切除术和全肺切除取得了成功。

【问题8】哪种情况需要对肺移植术后 AC进行干预？

【推荐意见8】肺移植术后气道狭窄是否干预取决于并发症的基本特征、严重程度以及干预效果等方面的综合考虑。（推荐强度B，证据水平2a）

轻度无症状的气道狭窄（<支气管直径50%）可通过观察保守处理，但需要筛查及治疗气道感染，特别是曲霉感染。而对于有症状或狭窄程度更严重的气道狭窄则需要行支气管镜下球囊扩张等治疗，针对球囊扩张效果不佳的重度及难治性狭窄患者，可以考虑其他治疗措施包括支架置入术及外科手术。

吻合口感染是术后常见的气道并发症，与缺血坏死、吻合口裂开以及吻合口 瘘等气道并发症密切相关。常规支气管镜监测有助于早期发现，部分患者可能合并肺部或者全身感染，诊断基于镜下表现及病原学结果，并根据病原学结果进行抗感染治疗，而真菌感染包括全身抗真菌、雾化治疗和（或）局部气道内给药。肉芽组织产生包括围手术期缺血修复及后期感染，是否处理同样是基于患者症状、肉芽组织是否导致气道狭窄和（或）肺功能检查结果。

支气管坏死和破裂的治疗需要评估坏死的严重程度及并发症。对于其他临床稳定的患者，小的局部裂孔应保守处理，包括定期评估及处理感染。较大的裂口或邻近大面积坏死气道壁的裂口可能导致灾难性后果，需要包括多学科的及时处理，通常用支架覆盖，以帮助加强和促进肉芽组织的形成。移植患者的支气管软化处理与非移植患者类似，是否治疗及治疗方式选择取决于是否存在明显的临床症状及其严重程度、气道软化的范围等。支气管瘘在临床中处理往往比较复杂，包括抗感染、营养支持、气道介入等综合处理措施。

【问题9】目前对肺移植术后AC的呼吸介入治疗措施包括哪些？

【推荐意见9】肺移植术后定期进行支气管镜检查是早期发现和管理肺移植术后AC的关键，随着高频电刀、激光、冷冻、球囊扩张、气道支架等技术的发展，呼吸介入治疗已逐渐成为有效处理肺移植术后AC的主要手段。选择合适的介入治疗技术可以快速有效地处理肺移植术后AC并降低复发率，从而使患者获益。气道 AC相关的呼吸介入治疗措施及其相应的适应证如表3所示［6, 7, 8］。（推荐强度C，证据水平4）

【问题10】肺移植术后球囊扩张有哪些并发症？如何观察及处理这些并发症？

【推荐意见10】支气管镜下球囊扩张通常是肺移植受者气道狭窄时首选治疗方法。肺移植术后患者接受球囊扩张治疗的并发症常较轻微，对症治疗后可以缓解。（推荐强度A，证据水平1b）

支气管镜下球囊扩张通常是肺移植受者合并气道狭窄的首选治疗方法、疗效是明确的；但是，单次球囊扩张对症状和气道狭窄的改善往往是短暂的，需根据临床症状的严重程度定期进行多次扩张，以缓解气道狭窄程度。此外，球囊扩张可与气道支架置入同时进行以保持扩张后的气道直径。肺移植受者合并气道狭窄对支气管球囊扩张治疗的耐受性良好，尽管存在出血、气道破裂、侧支闭塞的潜在风险，但临床报道的肺移植术后患者接受球囊扩张治疗的并发症常较轻微，不良后遗症、死亡等严重并发症发生率低［22］。

【问题11】如何选择气道支架置入时机？目前常用的气道支架包括哪些类型？各自的优缺点？

【推荐意见11】气道支架置入时机应依据并发症类型、严重程度以及患者整体情况进行综合评估。目前的气道支架按材料可分为金属支架、硅酮支架和可生物降解支架，其中，以金属支架和硅酮支架最为常用。（推荐强度C，证据水平2c）

金属支架置入相对便捷，且与复杂性狭窄的相容性较好，但置入后并发症较多，后期调整位置及取出较为困难。根据材料，金属支架可分为镍钛合金支架和不锈钢支架，根据膨胀方式，可分为自膨胀和被动膨胀式金属支架，根据是否覆膜，还可分为全覆膜、半覆膜和裸支架。常用的镍钛合金支架有Ultraflex支架和Wallstent支架，大多数镍钛合金支架是自膨胀式支架，可轻松置入气道，减少操作创伤。Ultraflex支架和Wallstent支架在支气管壁上施加均匀的径向力，降低了黏膜穿孔的风险，且移位率低，但取出难度大，易形成肉芽肿导致再狭窄，尤其是覆膜支架的应用中，存在限制气流和分泌物流动的风险。

常用的不锈钢支架有 Palmaz支架和 Gianturco-Z支架，前者为无覆膜的金属支架，具有较好的可塑性，但容易变形和塌陷；后者体积较小，施加较大的径向力，不易移位，且在清除气道分泌物方面表现更优，但由于缺乏纵向弹性，移除时风险更高。

硅酮支架可修整，价格低廉，便于调整位置及取出，但置入难度较大，容易移位，不适用于复杂气道狭窄。此外，由于其厚壁和狭窄的管腔，常会出现黏液滞留。常用的硅酮支架包括Hood支架和Dumon支架，前者易移位，而后者尽管不易移位，但置入难度较高。硅酮支架通常作为支气管支架的首选。

气管支架是治疗支气管狭窄、软化、裂开及瘘口等支气管并发症的有效手段，但出于其安全性考虑，常在病情较严重时才考虑支架的植入，例如吻合口广泛裂开等情形［6，11］。对于气道狭窄及软化，支架置入的原则与良性气道狭窄处理原则一致，通常在进行≥1次的球囊扩张而且效果不佳、气道不能维持有效通气的情况下，考虑置入支架。对于复杂气道，建议转至有经验的呼吸介入中心进行处理。

【问题12】肺移植受者气道支架可以留置多长时间？是否需要取出？如何决定支架取出的时机？

【推荐意见12】一般而言，大多数患者在支架置入后10~12个月可以考虑取出，但具体留置时间应综合考虑支架类型、适应证以及患者个体情况。（推荐强度B，证据水平2c）

目前，针对硅酮支架处理气道狭窄的留置时间尚未统一共识，通常在2个月至1年之间；严重狭窄导致硅酮支架难以植入时，可先暂时放置自膨胀金属支架，直至可长期放置硅酮支架；但自膨胀金属支架可能引发过多的肉芽组织形成，因此应在放置后4~6周内移除［16］。对于气道软化症，首选硅酮支架，留置9~12个月以便进行充分的气道重塑；如果软化段的位置和气道的形状不利于硅酮支架的植入，自膨胀金属支架可作为较好的姑息治疗选择。自膨胀金属支架治疗软化症的最佳放置时间为4~6周，对于气道裂开，应首选金属裸支架；与覆膜支架相比，金属裸支架继发细菌定植或继发感染的发生率相对较低，且能够保证纵隔和支气管分泌物引流，保证受累肺叶通气。建议在 4~6周内取出金属支架，其展开和移除过程应特别小心，避免额外损伤。

气管支架放置后，应密切观察患者症状、体征及肺功能，并定期使用影像学和支气管镜等辅助技术评估气道状态。对硅酮支架植入的患者，建议每 4~6周进行支气管镜检查，如发现再狭窄或支架失效的临床证据，应立即进行评估再次支架置入。如出现新生肉芽阻塞气道、复发性黏液堵塞气道导致感染或支架失效，应考虑取出支架［23］。

【问题13】气道支架留置的常见并发症？如何观察？如何处理？

【推荐意见13】与球囊扩张相比，气道支架留置的常见并发症更多，而且并发症的严重程度不一，因此，需要通过密切观察以预防并早期处理相关并发症。个体化管理原则是观察气道支架留置并发症的基础。需要对所有肺移植支架受者采用积极的支气管镜监测方法来管理和预防并发症。（推荐强度A，证据水平2b）

气道支架留置的最常见并发症是气道内肉芽组织形成，其他常见并发症还包 括黏液栓塞、感染、咯血、塌陷和支架移位等［24］。硅酮支架由于其壁厚和管腔狭窄的特点，支架移位和黏液栓形成的发生率更高［25］。虽然金属支架由于其对气道的径向力较强，相比硅酮支架不易移位，且减少了对气道纤毛清除分泌物能力的损伤，但其肉芽组织形成的发生率更高。相比之下，全覆膜金属支架在机械性能和黏液排出上更有优势，且能预防支架内肉芽形成，从而降低支架相关狭窄的发生率［26］。虽然有文献报道不同支架类型的并发症发生率无明显差异，但总体风险差异仍需进一步临床研究证实证明［27］。

支架植入后1~2周内即需要进行支气管镜检查，待稳定后，每3~4个月进行一次支气管镜检查；在支架移除后，至少每6个月进行一次临床随访［9］。随访过程中，如患者出现呼吸困难、咳嗽加重等临床症状，或肺活量测定显示呼吸功能减退，建议通过影像学气道三维重建及支气管镜检查对患者进行评估。

当肉芽组织形成时，可选择冷冻（冷冻清创术或冷冻疗法）或热（激光、氩等离子体凝固术或电灼术）消融技术，也可使用活检钳机械清除。对于非阻塞性的肉芽，可采用可弯曲或硬质活检钳；冷冻疗法能够有效处理导致气道梗阻的肉芽，且气道穿孔、出血等并发症的风险极低。激光、电灼术等热消融技术能够实现快速、精准的清除效果，并有效控制出血［5］；但热消融可能引起炎症反应，进一步促进肉芽形成的风险，故常用于冷冻治疗后以控制出血。

【问题14】如何诊断肉芽组织形成的瘢痕性狭窄？如何进行干预？

【推荐意见14】目前，支气管镜检查是诊断大多数AC的金标准，包括肉芽组织形成的瘢痕性狭窄。支气管镜检查可以直观评估到狭窄性病变的发生及进展，全面评估气道受累范围、狭窄长度及程度，为临床进一步行球囊或支架治疗提供决策依据。但其作为有创检查，仍存在致多种并发症发生的风险，有时还需要受者具有较高的配合度。CT扫描及三围重建作为一种无创检查手段，能够显示气道异物、先天性病变或肿瘤等引起的气管异常，并发现支气管镜无法进入狭窄段以下的气道病变，对支气管镜检查有一定的补充［6］。肉芽组织形成的疤痕性狭窄的干预措施根据临床的实际情况不同而有所不同。（推荐强度C，证据水平2c）

1. 当气道管腔内出现明显肉芽组织增生、瘢痕病变，或当热消融治疗接近气道基底部时，可考虑采用冷冻治疗，通过冷冻方式使组织细胞变性坏死脱落，有效减缓气道再狭窄的速度和程度，同时避免了刺激肉芽增生、气道穿 孔和软骨损伤的风险［28］。

2. 对于瘢痕挛缩和韧性较强的瘢痕狭窄，可先使用激光松解瘢痕以开放气道，激光治疗对气道的损伤较小。该技术应由经验丰富的介入医师操作，最好在局部麻醉联合镇静、镇痛下进行，并选耐受性较好、能够安静配合的患者。虽然接触式激光探头在瘢痕性狭窄患者中应用的病例报道及研究较少；但从其技术原理出发，接触式激光探头或可降低医师的技术门槛。

3. 仅有少部分难治性狭窄需要外科手术治疗。在球囊扩张和支架置入失败后，外科袖状切除、肺叶切除和再次移植手术可作为治疗选择。常规介入治疗结合病灶内局部注射曲安奈德可有效抑制瘢痕增生。此外，部分病例报告显示局部应用丝裂霉素C可有效控制肺移植后的气道狭窄的复发［29］。然而，丝裂霉素C的疗效和安全性尚不清楚，缺乏证据支持将其作为气道狭窄的标准治疗方法。

【问题15】如何诊断气管支气管软化？其发生的病理机制和高危因素？如何通过介入手段干预？

【推荐意见15】气管支气管软化症（tracheobronchomalacia，TBM）是由于气道内软骨完整性受到破坏导致气道软化且易塌陷的气道疾病，支气管镜检查是诊断TBM的金标准，可识别TBM严重程度并能准确获取软化部位、程度、范围等。对于无症状TBM患者，不建议给予任何干预措施，以随访观察为主；对于有症状的TBM患者经过保守治疗后仍然无法改善症状可以考虑气道支架置入术或手术治疗。（推荐强度B，证据水平2c）

TBM是移植术后较晚出现的并发症之一，发生率约为1.5%~3.3%［9］，主要发生在吻合口或者广泛发生在供体气道内［6］。根据软化部位不同，当病变仅累及吻合口所在的主支气管，称为支气管软化症；当病变同时累及气管，称为气管支气管软化症。支气管镜检查是诊断TBM的金标准，可允许识别气道软化、塌陷，能准确获取软化部位、形态、程度、范围等。镜下以呼气相较吸气相气道管腔狭窄程度超过50%作为诊断标准，严重程度分为轻度（50%~70%）、中度（70%~90%）、重度（>90%）［30］。软化范围分为：局限在吻合口周围1 cm内、弥漫性软化累及吻合口且距吻合口大于1 cm。动态吸气-呼气CT三维重建扫描可以协助了解气道软化部位及周围解剖结构，为支气管镜检查提供补充信息，对治疗方案制定及评估后期疗效有重要指导作用［31］。

肺移植术后气道并发症通常与供体气道缺血相关。早期气道缺血会导致气道炎症、纤维化、肉芽组织形成以及软骨结构完整性受损，进而导致气道出现狭窄、软化，部分气道狭窄经过多次介入治疗后也可能出现气道软化。除此之外，闭塞性细支气管炎的存在也可能是移植术后出现TBM的潜在机制。目前尚无单独对肺移植术后出现TBM的高危因素进行分析的研究，移植术后气道吻合口局部支气管缺血是导致肺移植术后气道并发症的重要原因，而影响吻合口血运重建的因素包括供体肺保存不良、肺缺血再灌注损伤、排斥反应、感染、长时间的正压通气等。早期缺血表现为气道黏膜病变，引起肉芽组织增生、纤维组织增生、气道结构完整性受损，长时间持续缺血会进一步引起气道壁坏死、开裂，最终导致气道狭窄、软化。引起气道吻合口缺血的其他危险因素还包括供体-受体身高不匹配、病理生理性因素或医源性因素导致长期低灌注、供体-受体支气管采取“伸缩式吻合”、右侧支气管吻合术、供体肺保存技术、术后较高水平的呼气末压的机械通气、术前气道微生物定植尤其是真菌、雷帕霉素早期使用等因素。

肺移植术后TBM患者主要治疗目标是改善症状和生活质量。对于无症状TBM患者，不建议给予任何干预措施，以随访观察为主；对于有症状的 TBM患者经过保守治疗如加强排痰、气道正压通气后仍然无法改善症状可以考虑气道支架置入术或手术治疗。肺移植术后 TBM的介入治疗原则与非移植相关性 TBM相一致，只有当软化部位局限于大气道内时，才考虑进行气道支架置入术。支架类型的选择取决于气道软化的部位、形态、范围，首选置入 9~12个月的硅酮支架，能立即恢复气道通畅、改善症状并对气道软化部位充分塑形，但硅酮支架置入术后容易出现痰液潴留、肉芽增生、支架移位等并发症，需要定期行支气管镜检查［20］。当气道软化部位、形态无法放置硅酮支架时，可考虑放置自膨胀式金属支架进行过渡治疗，以便后续顺利置入硅酮支架或手术治疗，支架置入时长约为4~6周［32］。

【问题16】如何选择最佳的个体化气道介入诊疗策略？

【推荐意见16】气道介入诊疗（主要是支气管镜检查及经气管镜进行治疗）在肺移植术后气道 AC的诊断和治疗中起着关键作用。结合国内外有关肺移植术后气道 AC诊疗相关研究，本共识制定了适合大多数肺移植术后患者不同时间段的介入诊疗策略图，如图1所示：（推荐强度D，证据水平5）

图1 肺移植术后气道介入诊疗策略图

执笔专家：刘丹（四川大学华西医院）、钟长镐（广州医科大学附属第一医院）、侯刚（中日友好医院）、田东（四川大学华西医院）

共识组秘书（按姓氏拼音排序）：邓明明（中日友好医院），黄浚峰、冯家欣、凌国耀（广州医科大学附属第一医院），唐永江（四川大学华西医院），杨航（无锡市人民医院）文献评价组（按姓氏拼音排序）：邓明明（中日友好医院），黄浚锋、冯家欣、凌国耀、王晓华（广州医科大学附属第一医院），田东、唐永江（四川大学华西医院），杨航（无锡市人民医院）共识组审核专家（按姓氏拼音排序）：保鹏涛（解放军总医院第八医学中心）、陈成水（温州医科大学附属第一医院）、陈文慧（中日友好医院）、陈小波（广州医科大学附属第一医院）、程才（浙江大学医学院附属第二医院）、杜鑫淼（四川大学华西医院）、郭璐（四川省人民医院）、黄曼（浙江大学医学院附属第二医院）、矫文捷（青岛大学附属医院）、柯立（中国科学技术大学附属第一医院）、李锋（上海肺科医院）、李为民（四川大学华西医）、李洋（吉林大学第一医院）、李玉萍（上海市胸科医院）、林慧庆（武汉大学人民医院）、王广发（北京大学第一医院）、王晶（海南医科大学第二附属医院）、魏立（河南省人民医院）、解立新（解放军总医院第八医学中）、许红阳（无锡市人民医院）、药晨（解放军总医院第八医学）、张稷（浙江大学医学院附属第一医院）、张杰（首都医科大学附属北京天坛医院）、詹伟锋（广东省人民医院）、张云辉（云南省第一人民医院）、赵高峰（郑州大学第一附属医院）、郑斌（福建医科大学附属协和医院）参考文献（略）