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聚焦于“重症肺癌”患者规范诊疗。
现代医学的发展，有赖于循证医学理念的出现与进步，而现有循证证据则需要通过临床研究来获得。因此，研究者会为了在临床研究中得到更好的结果，同时降低研究的操作难度，在“入组”时往往会将一些病情危重患者“忽视”掉。这就导致在临床实践中，这类患者的治疗缺乏有力证据和可靠指南的指导。基于此，2017年广州医科大学附属第一医院周承志教授提出“重症肺癌”概念，随后主动发起并联合5大学科共87位国内外权威专家，制定编写全球首部《重症肺癌国际共识》[1]，以期为临床“重症肺癌”患者提供专业规范的诊疗指导。“医学界”特整理《共识》核心内容，以飨读者。重症肺癌 ≠ 终末期肺癌，“重症肺癌”患者极具抢救和治疗价值
【共识1】重症肺癌：是指由于各种急性或慢性合并症、肿瘤本身和（或）治疗相关的AE，患者在某些阶段的PS评分在2~4分之间。但在动态和精确检测的基础上，经过支持性护理和抗肿瘤治疗后，有很大可能获得生存获益和（或）改善PS评分的疾病[2]。伴随着精准诊疗时代的到来，传统被认为“不具治疗价值”的重症肺癌患者有了愈加丰富和有效的治疗选择。关于安全有效抗肿瘤治疗对“重症肺癌”患者PS评分的改善效果，一项回顾性研究显示，仅给予PS评分≥2分的晚期NSCLC患者规范化疗，就有45.26%患者的PS评分得到明显改善[3]。而对于有大量胸腔和心包积液的患者，引流可迅速缓解症状。对于气道严重梗阻的患者，及时有效的局部治疗也可以立即缓解与气道梗阻有关的症状[4-5]。一项专门分析PS评分≥2分的NSCLC的研究显示：在积极的呼吸支持和重要器官并发症管理后，有高达91.7%的患者的PS评分得到改善[6]。因此，重症患者PS评分可逆的关键[7]，就在于积极治疗导致评分不佳的“幕后黑手”，另外，对于伴有慢性疾病的肺癌患者，基础疾病的复发或加重也可能导致PS评分的波动。
显然，大部分PS评分较高的“重症”患者，可以从个性化的抗肿瘤治疗+适当的生命支持技术中获益。因此，对于重症肺癌患者的治疗，应当在基于循证的科学指导下，积极控制肿瘤的同时预防治并发症，只有打破肿瘤与并发症的恶性循环，才能让患者从PS评分差的情况下扭转回来，达到生存获益[8]。
术前评估+术后支持+介入技术，构建“重症肺癌”患者治疗重要保障
【共识2】重症肺癌的常见原因：1.各种急慢性合并症，如心力衰竭（HF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）；2.肿瘤本身，可能引起大量心包、胸腔积液和大气道阻塞；3.各种治疗相关的AEs。【共识3】重症肺癌的基本诊断和治疗技术：1.动态的精确检测，能够及时发现可能受益于治疗的患者；2.强大的生命支持技术，为各种抗肿瘤治疗创造必要条件；3.高效安全的个体化抗肿瘤治疗。相关研究显示，有87.3%的肺癌患者至少伴有一种合并症。其中，15.3%的患者则伴有严重的合并症[9]。已有研究证实，伴有合并症的肺癌患者，其生存率明显低于没有合并症的患者[10]。因而，患者在疾病发展过程的各个阶段，均可能因某种原因转化为“重症肺癌”患者。肺癌患者的常见合并症种类繁多，其中COPD、间质性肺病（ILD）、治疗相关的AEs、检查点抑制剂相关的肺炎（CIP）等肺部原发及肿瘤治疗相关合并症，严重影响患者PS评分及远期生存。因此，同时对肺癌及相关全身并发症给予治疗是一种有效的方法。
■术前评估：《共识》指出外科手术治疗，包括整个围手术期。在术前对于早期重症肺癌及伴有各种并发症的肺癌患者，通过肺功能检查，根据肺通/换气功能障碍严重程度进行分级，从而决定患者可耐受手术切除的方式，对于手术策略选择至关重要。
有研究显示，50.2%的NSCLC患者伴有COPD[11]。而约1/3合并COPD的肺癌患者由于肺功能不佳而丧失手术机会[12]。同时，伴有心力衰竭和（或）COPD与肺癌患者的生存率较低和术后肺部并发症发生率较高呈正相关[13]。因此，《共识》建议所有伴COPD的肺癌患者，均应在术前接受至少1周的标准化COPD治疗，以改善肺功能。而对于存在心功能不全或心力衰竭的患者，术前全面评估心功能对于手术方式的选择也意义重大。而对于ILD、气道狭窄、VTE等并发症也均应在术前进行准确评估并在必要时及时进行干预，以减少术后并发症的发生。
■术后支持：《共识》推荐，在肺癌的治疗过程中，不能忽视其他急、慢性呼吸道疾病的治疗。肺部感染、术后气胸等术后并发症均应当予以积极干预。
研究发现，对COPD管理不善会导致患者生活质量下降，治疗效率降低，预后恶化。
而相关数据显示，肺癌患者COPD的总体诊断率只有7.1%（705名肺癌患者中有50人符合COPD的诊断标准），COPD稳定期和急性加重期的治疗率也分别仅为27.1%和46.8%[14]。与此同时，术后肺部感染、气胸、吸入性肺炎作为导致患者术后病情加重和死亡的常见重要因素，均应在术后得到严密监测和积极处理。
■介入技术：在重症肺癌患者中，肿瘤的介入技术可以通过气道、胸壁或血管加以实施。当肺癌患者合并如大气道梗阻、急性肺栓塞、咯血等严重并发症时，适当的介入技术可以迅速缓解或控制症状，并有效改善PS评分。
相关研究显示，当肺癌患者发生中央气道梗阻、咯血及SVC综合征等并发症时，积极有效的气道或血管介入治疗能够达到极好的疾病控制。同时，周围型肺癌患者的介入治疗，对于年龄偏大且伴有严重基础疾病无法实施手术切除的患者，多项临床研究已经证实其疗效与安全性。
积极灵活的抗肿瘤治疗，助力重症肺癌患者生存获益
【共识4】药物治疗并非“重症肺癌”患者的禁忌，关键考虑的是如何“精确”选择药物，达到“高效低毒”的效果。【共识5】对PS评分0~1分的肺癌患者，可以采取灵活和个性化的治疗策略包括："同时治疗肺癌和其他肺部疾病"，"根据PS评分选择治疗方法"，"抗肿瘤药物的升级和降级"，"动态精确检测"，"灵活运用联合治疗以提高疗效和减少毒性"，以及"多学科参与，个体化综合治疗"■靶向治疗：对于PS评分≥2分的EGFR阳性NSCLC患者，EGFR-TKI单药治疗仍然是首选方案。
在一项回顾性分析中，发生一代、二代TKI耐药和EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者中（PS评分2~4分），接受奥希替尼治疗，ORR达到53%（95%CI：36-70%），PS评分改善率达63%，中位PFS为8.2月，同时药物耐受性良好[15]。
■化疗：对于PS评分2分的晚期NSCLC患者，含铂双药化疗是一种有效的选择，但需要考虑患者的耐受性。
在一项针对PS评分2分NSCLC患者进行的荟萃分析中（12项研究），铂类双药联合治疗组的生存获益明显高于单药化疗组，双药化疗比单药化疗明显改善OS，但也在一定程度上也增加了3~4级血液学毒性的发生[16-17]。
■免疫治疗：评估免疫治疗在PS评分≥2分患者中的疗效的研究正在进行中，尚需进一步阐明免疫治疗在重症肺癌患者中的生存获益和临床价值。
■抗血管生成药物治疗：没有特定的PS评分要求，可作为PS评分较差患者的过渡方案，在PS评分改善后可启动新的治疗方案。
“重症肺癌”这一重要概念，首先由中国学者提出，并牵头组织团队编撰《重症肺癌国际共识》，此举在肺癌领域可谓是首开先河。《共识》多次强调，“重症肺癌”并不等同于“终末期肺癌”，在真实世界临床实践中，需要多学科联合治疗（MDT），进行动态的精准监测并及时干预，患者PS评分和生存状况均有望获得改善。重症肺癌患者的诊疗，无疑是MDT模式充分运用的典范，需要呼吸科、肿瘤科、胸外科等相关专科发挥学科优势各展所长，最终成功逆转重症病情，达成患者获益。参考文献：[1] 《重症肺癌国际共识（第一版）》[2] ZHOU C，LI S，LIU J.et.al.International consensus on severe lung cancer-the first edition[J].Transl Lung Cancer Res，2021 ，10(6):2633-2666.[3] Kancharla H, Gundu N, Pathak N, et al. Cytotoxic chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer with poor performance status: A retrospective analysis from routine clinical practice. Curr Probl Cancer 2020;44:100550.[4] Chen Y, Zhou Z, Feng J, et al. Use of Hybrid Stent in Management of Complex Malignant Airway Stenosisand Fistulas. Zhongguo Fei Ai Za Zhi 2020;23:472-8.[5] Skowronek J, Młynarczyk W, Piorunek T. Brachytherapy in the treatment of lung and tracheal cancer: current indications, methods, results. Przegl Lek 2006;63:664-73.[6] Qin YY, Zhang DH, Lin XQ, et al. Clinical analysis of 36 cases of advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) with performance status (PS) scores between 2 and 4. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2017;39:855-61.[7] Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic emergencies：Pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment. CA Cancer J Clin 2011; 61:287-314.[8] 邹海，张俊，宋宏伟 《重症肺癌国际共识（第一版）》解读，医药导报 2022 年 12 月第 41 卷第 12 期卷终。[9] Grose D, Morrison DS, Devereux G, et al. Comorbidities in lung cancer: prevalence, severity and links with socioeconomic status and treatment. Postgrad Med J 2014;90:305-10.[10] Grose D, Morrison DS, Devereux G, et al. The impact of comorbidity upon determinants of outcome in patients with lung cancer. Lung Cancer 2015;87:186-92.[11] Grose D, Morrison DS, Devereux G, et al. Comorbidities in lung cancer: prevalence, severity and links with socioeconomic status and treatment. Postgrad Med J 2014;90:305-10.[12] Hashimoto N, Matsuzaki A, Okada Y, et al. Clinical impact of prevalence and severity of COPD on the decision- making process for therapeutic management of lung cancer patients. BMC Pulm Med 2014;14:14.[13] Lin H, Lu Y, Lin L, et al. Does chronic obstructive pulmonary disease relate to poor prognosis in patients with lung cancer?: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98:e14837.[14] Zhang J, Zhou JB, Lin XF, et al. Prevalence of undiagnosed and undertreated chronic obstructive pulmonary disease in lung cancer population. Respirology 2013;18:297-302.[15] Nakashima K, Kimura M, Akamatsu H, et al. Osimertinib for patients with EGFR T790M mutation-positive non- small-cell lung cancer and a poor performance status. Jpn J Clin Oncol 2019;49:671-5.[16] Mörth C, Valachis A. Single-agent versus combination chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced non-small cell lung cancer and performance status 2: a literature-based meta-analysis of randomized studies. Lung Cancer 2014;84:209-14.[17] Luo L, Hu Q, Jiang JX, et al. Comparing single-agent with doublet chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer with performance status 2: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Oncol 2015;11:253-61.*本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的审批编号：CN-118409，有效期至：2024-7-11*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
