原创 太微 诊锁界

美国1984年开始推行DRGs后，医疗行业普遍出现利润下滑，超过一半的医院出现亏损。竞争加剧当中，HCA逆势发展，资本加持下的规模优势转化为成本优势和议价能力，从而实现正向发展。对眼下医保控费进程中早期的我们有诸多借鉴意义。

HCA，作为当前全球规模最大的营利性医疗连锁医疗服务公司，2024年总营收达到706亿美元，净利润达到66.57亿美元。1983年美国开始推行DRGs按病种付费制度，在美国医改控费进程当中，大多医院陷入亏损状态，然而HCA依靠其规模优势，在采购、保险等领域均较同业企业体现出明显的议价能力，其将规模优势节省的成本转化为定价优势，在为患者提供更优质医疗服务的同时节省更多的医疗费用，逆势发展，这一正向发展逻辑促使其一路扩张，同时不断提升床位数、利用率，积极拓展门诊业务以及护理业务等低投入高回报的项目，最终成就了今日全球最大的医疗连锁服务有限公司。

HCA经过近60年的发展，目前在美洲、英格兰运营着180余家医院和大约2300个诊所及其他护理场所（包括独立急诊中心、急护中心），拥有近5万张床位，其无论从资产规模上、营收上还是质量上均是全球规模最大的连锁医疗集团。

当然HCA的发展并非是一帆风顺，57年发展历程当中，公司先后经历2次私有化，3次IPO，医院规模一度缩水至一半。在逆境中一路发展成长为世界最大的医疗连锁集团有限公司。

将连锁经营模式应用到医院经营领域

HCA的早期创始人当中Jack Massey是KFC做成全美最大连锁快餐店的关键投资人，1964年他以200万美元的价格将肯德基从创始人手中收购后迅速将其标准化并扩张做大，大举扩张至3500家店。入股肯德基7年后，Jack.Massey以2.39亿美元的价格将肯德基卖掉，获利百倍。而另外两位创始人Thomas Frist Jr和Thomas Frist Sr父子则是专业的医生出身。创始人团队既有懂行、有想法专业出身的医生，又有在连锁运营上经验丰富、资金雄厚的投资人，三个人一拍即合，借鉴了酒店Holiday Inn和KFC快餐的连锁商业模式，开始做连锁医院。 受益于当时美国经济的繁荣发展以及1965年政府开始实行Medcare，政府对老人的报销态度十分宽容，几乎没有限额，很多医疗机构在这一时期取得了快速的发展。1969年首次登陆纽交所，当时营利性医院是投资人看来较好的商业模式，HCA上市首日股价就从18美元上涨到54美元。到1970年，美国已有38家同类“投资人持有”的医院，其中10余家都是上市公司。当然，HCA凭借其创始人团队在连锁经营领域与医疗专业领域的复合经验，其借鉴连锁酒店和连锁快餐的发展经验，在资本的助推下，迅速扩张规模，成立仅仅4年就拥有了51家医院，经营7900张床位，成为全美当时最大的上市医疗集团。

控费进程中的断舍离与逆势扩张

美国医疗费用的高涨也一度困扰着美国政府，从1973年尼克松时期开始先后出台了不同的限费控费措施。医疗行业作为一个受时代经济发展和政策因素影响很大的行业，HCA自然也在不同发展阶段受到很大的影响。

美国医疗服务费用占GDP比例历年变化

尼克松任期内施行了一项措施，HMO（健康维护组织模式，可以理解成一种医险一体的健康管理模式，医疗机构省下保费越多盈利越多）来控制费用。当然这一模式在90年代因患者很多时候医疗服务受到了严格的限制，包括难以转诊到专科、住院天数被压缩和贵药被便宜药替代等问题。 以及医生端自主权受到限制等问题开始走下坡路。当然凯撒医疗集团今日依旧采取了上述类似的发展模式。

1984年，按病种付费模式正式在美国诞生并实施。政策实施效果立竿见影，医院的大处方、过度诊断与治疗阶段性的受政策影响画上句号，各医院受政策影响，不同类型的床位数开始下降。给类型的医院的盈利能力均受到明显影响，偏远地区医院受明显影响出现亏损。

DRGs推行后美国每千人医院床位数明显下降

叠加DRG政策影响，以及当时很多企业开始实施Managed Care（可理解为企业层面的HMO模式）来控费。Medicare可报销的业务的平均利润率在3年内从14%下降至5%。包括HCA在内的当时大多医疗连锁企业都开始出现亏损甚至资不抵债的情况，当时医院倒闭率一度飙升2倍。HCA在1983年末还在收购非营利性医院大举扩张，然而仅仅3年后1986年就开始步入收缩模式。当年，HCA开始试图剥离偏远地区不怎么赚钱的一些医院。因为DRG推行，根据当年数据的统计，1987年，医疗行业当中只有不足一半的医院实现了盈利。叠加股市股价过低等影响，当年，共104家医院正式从HCA被剥离。后续，行业状况受政策影响，进一步恶化，HCA卖掉了英国和澳大利亚的医院甚至一度考虑卖掉旗下的优质医疗资产，连锁精神病医院。

然而在DRG推行实施后这一美国医疗行业的艰难时刻，却有一家小型连锁医疗集团CHC开始逆势扩张，在行业内一路兼并。其创始人Scott在行业在走下坡路的时候，他却看好医疗行业，并通过一系列节俭各环节开支，增加营收的改革计划，顺利让CHC的业务在逆境中成长。1990年CHC还合并了医疗服务前端器械供应商Smith Lab。1993年CHC与Galen Health Care合并，获得74家医院。1994年CHC合并HCA，公司更名Columbia/HCA（C/HCA），由Scott主导经营。

美国医院的早年管理模式中，医院与医生多数时候属于合作关系，医院和医生是分开找保险公司要钱。医生在服务过程中很少考虑医院的利益，为了深度绑定医生，C/HCA推进了“physician joint venture”，二者利益深度绑定。医生为了自己的收入需要拉客，拉患者到医院就诊，在转诊时候也会优先选择医院内部，同时为了提高自身收益也会实施过度诊疗甚至介绍患者、药品吃回扣，以及开假账单等等违规行为。

C/HCA在Scott主导期间高度重视宣传营销，建立了强大的营销团队，靠宣传提升公司在投资人/患者心中的知晓度；靠销售拉动医生为公司带来实际业绩。同时C/HCA一路并购扩张让其稳坐美国最大医疗连锁医院的宝座，其依靠其规模效应，通过行业的整合，带量/集中采购、提高床位利用率等等一系列手段达到医疗控费和盈利。在这一模式下，C/HCA的营收与利润一路猛增，1996年收入达到200亿美元，利润10亿美元，公司拥有24万名员工，一度是美国排名前十的公司。

然而，由于在发展中过度重视盈利也埋下了隐患，公司在1997年再次迎来危机。

危机后的重生与重塑

1997年，美国医疗行业迎来政府历史上最强的针对骗保行为的调查。C/HCA作为美国医疗巨头，首当其冲。美国政府先后对C/HCA在全国范围内发起调查，重点调查两块业务：实验检测账单laboratory billing+居家护理home care，这两块业务也是当时美国骗保的重灾区，而在当时C/HCA的HomeCare业务规模全美第一。

1998年，由于C/HCA骗保行为发生在Scott主导发展期间，Frist接手了部分Scott的工作。公司再次开始缩减规模，更加重视医疗服务质量与合规。

2000年，C/HCA与美国政府就骗保案达成和解，罚款7.5亿；2002年公司承认14项“骗保”罪，最终通过各项赔款+罚款共计20亿与政府和解。Scott需要为公司的骗保行为承担责任，他被踢出董事局，Frist完全接受公司开始对公司进行全面的调整与纠偏。

Frist调整了公司的经营策略，让医院业务更多回归医疗属性。他取消了“physician joint venture”，不再允许医生持股，同时各项业务收费回归合理，更加透明。对骗保的重灾区业务Home Care直接终止。激励机制也更加倾向于长期价值激励，而非只看重盈利、收入的短期激励模式。

2006年，受多种因素影响，公司再次私有化。

经过一系列的调整，HCA也不再追求规模扩张，而是更加重视现有体系的重塑，更加重视医疗服务属性与社会责任。2011年公司重新上市后其规模长期稳定在180多家医院。其依靠规模优势节省成本转化为定价优势，在为患者提供更优医疗体验的同时节省更多的医疗费用。在支付端也已经多元化情况下，其议价能力上占据更大优势。其在区域构筑了自己的闭环三级诊疗网络，形成了强大的优势壁垒。

目前HCA的收入构成当中，Medicare和Medicaid（政府医保）仅仅占收入的20%左右，大幅度低于美国平均水平。而商业保险以及其它形式保险则占比最大，约70%左右。HCA也积极拓展国际业务和自费业务，目前相关收入占到公司的7%-8%。

HCA已发展成为集医、护、保、教、管全产业链为一体，业务横跨美洲、欧洲的连锁医疗服务公司，无论是从资产规模、员工数量、还是市值等层面评估均多年稳居全球龙头之一。

对我们的借鉴意义

对于任何一个国家的医疗改革，医保控费改革都是一个绕不过的难题。在美国的医保控费改革进程中，每个医疗企业都经历了时代改革的阵痛，特别是在DRGs推行后，美国连锁医疗集团利润率严重下滑，竞争加剧当中淘汰了相当一部分医院（医院倒闭率是推行前的2倍），行业集中度进一步上升。当前我们正在持续推进按病种付费改革，美国连锁医疗集团的发展经历对我们有一定的借鉴意义。然而美国医改推进当中与我们有相当大的不同，因为美国支付市场以商保为主，医疗系统也以私立医院主导。政府主导的Medicare和Medicaid总计占到医保市场不足40%，且商业医保公司也较多，市场集中度低，与医疗机构的谈判优势不大。美国医疗机构在政府推行DRGs付费改革后连锁医疗集团纷纷转向商保，而商保控费能力不足，面对医疗机构上涨的医疗费用很多时候只能选择提高保费，将成本转嫁到患者身上。当然HCA在其发展过程中，早期的连锁经营借鉴，以及资本加持下的快速发展取得规模优势，最后通过规模优势建立区域壁垒，同时将规模优势在医药采购、与保险议价等等方面转化为成本优势，为客户提供价低质优的服务，从而在多年发展当中稳居美行业龙头，其在DRGs实行早期采取的措施，对我们有相当的借鉴意义。当然其曾经在医疗上采取的激进的商业激励策略最终导致史上最大骗保案也让我们意识到医疗行业不可能是一般意义上的商业，它的利润必须合理（2015年美国营利性医院年平均利润率仅5%），必须在道德框架内。我们目前还在控费的早期，可以预见医疗控费进程将是长期趋势。近年来，我国非公医疗机构数量上取得快速发展，然而床位利用率、住院人次等关键数量还有很大增长空间。我国目前的民营医疗上市公司对比美国的连锁医疗公司也处于相对早期阶段，在资本加持下也还未跑出真正的巨头。当然，控费改革当中，竞争加剧，偏远地区、没有技术特色小型医院正面临生死存亡的挑战。未来行业集中度将进一步上升，兼并扩张将重新上演。而对于连锁医疗集团，如何通过尽快做大规模，通过规模优势转化为成本优势，找到严肃医疗外的新增长途径，在支付上更加多元化，在商业模式上守牢合规底线，成为眼下的关键问题。