“伏暑”和“暑”无关
肖相如
伏暑是由暑湿或暑热病邪伏藏，为秋冬时令之邪所诱发的一种急性外感热病。本病起病急骤，病情较重，初起即见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或见高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌红绛等暑热内炽营分证①。
以上是《温病学》教材中“伏暑”的定义。
具有暑热性质的病邪称之为暑热病邪。暑为夏令主气，与暍实同。性属火热。……暑热病邪的形成主要与炎夏高温的气候条件有关，所以其致病具有明显的季节性②。
以上是《温病学》教材中“暑热病邪”的定义。
显然，根据教材对“暑热病邪”的定义，所谓的“伏暑”不符合暑的特征。暑有明显的季节性，即暑只能在夏季，所谓的“伏暑”的发病季节是在秋冬季，秋冬季应该不会有暑。
从所述表现来看，“初起即见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证”，其实就是湿热的表现，热重湿轻而已；“或见高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌红绛等暑热内炽营分证”，其实就是热入营分的表现，并不需要用“暑”来解释。
初发证治 卫气同病
证候：发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔白腻，脉濡数。
病机：本证为伏暑初起，暑湿内郁气分，时邪束表，卫气同病之候。暑邪内郁气分，故见心烦口渴，小便短赤；湿邪阻滞气机则脘痞；时邪郁表故见发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗；苔白腻，脉濡数乃暑湿郁阻气分之象。其中发热恶寒、周身酸痛、心烦口渴、脘痞溲赤为本证辨证要点。
治法：清暑化湿，疏表透邪。
方药：银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方或黄连香薷饮。
银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方（《温病条辨》）
银花一两、连翘一两、苦桔梗六钱、薄花六钱、竹叶四钱、生甘草五钱、荆芥穗四钱、淡豆豉五钱、杏仁六钱、飞滑石一两。
服如银翘散法。
本方由银翘散加减而成，用于风热袭表，暑湿内郁者。银翘散疏透表邪，轻清泄热；加杏仁宣肺气，气化则湿亦化；滑石清利暑湿。去牛蒡子、玄参意在提示用药不宜寒凉滋腻过重，以免阻碍湿邪祛除。
黄连香薷饮（《类证活人书》）
香薷一两半、黄连二两（二味入生姜四两，同杵炒令紫色）、厚朴（去皮）二两。
一方有白扁豆尤良。
本方由香薷饮加黄连而成，又称四物香薷饮。方中香薷、厚朴、扁豆解表散寒，涤暑化湿；黄连清热除烦。适用于表寒外束，暑湿内蕴，而暑热较甚者③。
以上是伏暑第二节辨证论治中常见证候辨治的第一个证候的证治内容。
从临床表现来看，就是湿热兼有寒邪束表。
病机中解释为“暑湿内郁气分，时邪束表，卫气同病之候”不准确，应该是内有湿热，并不是暑湿；“发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗”只能是寒邪或者湿邪束表，不能泛化为所谓的“时邪”。
“暑邪内郁气分，故见心烦口渴，小便短赤”，里热炽盛就可以见到这些表现，并不需要用“暑”来解释。
“苔白腻，脉濡数乃暑湿郁阻气分之象”，就是湿热之象，不必用“暑”来解释。
“其中发热恶寒、周身酸痛、心烦口渴、脘痞溲赤为本证辨证要点”，本证的要点就是湿热兼有寒邪束表。
治法的“清暑化湿，疏表透邪”并不准确，“清热化湿，解表散寒”更准确。
用“银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方”是可以的，但是要注意，银翘散本身的功效是清肺热，稍兼辛温解表。从本证的表现来看，恶寒发热无汗，头身疼痛，外感寒邪的表现很明显，银翘散本身的解表散寒的力量不够，应该加羌活或者白芷，效果会更好。要知道银翘散本身的适应证是“但热，不恶寒而渴者”，用来治疗本证，除了要加化湿的杏仁、滑石，也还要加强解表散寒的力量。
方解中说“滑石清利暑湿”是不准确的，在夏季用滑石可以是清利暑湿，在秋冬季用滑石，则是清利湿热。同时，银翘散中并没有玄参，这是吴鞠通的错误，相同的错误还见于《温病条辨》上焦篇第16条“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉、加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。”
银翘散根本就没有元参，怎么倍？在银翘散的加减方法中有“项肿咽痛者，加马勃、元参”，显然，没有元参才要加的。在《温病条辨》中类似的错误还有不少，教材完全照搬了《温病条辨》的内容，但最好要把错误的地方说明一下。
黄连香薷饮由香薷散加黄连而成。香薷散原本的适应证是夏月乘凉饮冷，感受寒湿之证，和暑毫无关系。只是因为是在夏月，即暑季，因而将发病的季节换算成了病因，就是夏季就等于暑，夏季的病都是暑，于是香薷散就成了祛暑剂了。
暑本为热，香薷散四味药都是温热药，怎么祛暑？方解中说“方中用香薷、厚朴、扁豆解表散寒，涤暑化湿”，三味温药，解表散寒可以，化湿也可以，怎么“涤暑”？
其实，对于《温病学》教材中“伏暑”的全部内容，凡是有“暑”字的地方都换成“热”，如果是通顺的，则跟“暑”就没什么关系了。
秋冬季是可以有热的，但是不可能有暑的，如果有暑，则必须是从夏季伏过来的，否则就不通了。问题是有必要用伏着的暑来理解上面的证治吗？
参考文献：
①马健主编，温病学（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材，新世纪第四版），中国中医药出版社，2016年8月第4版，2018年8月第4次印刷，第123页。
②同上，第17页。
③同上，第125页。
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
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