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被长期误解的肾气丸
肖相如
【原文】
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方：
崔氏八味丸
治脚气上入，少腹不仁。
干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。
右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。
《金匮要略》共有四处用到肾气丸：
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条：
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条：
男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第十九条：
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。
肾气丸方
干地黄八两、山茱萸四两、薯蓣四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子一两（炮）。
右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
【讲解】
一、方名
《黄帝内经·素问·上古天真论篇第一》：
帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？
岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。
丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。
四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去。
肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。
今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。
帝曰：有其年已老，而有子者，何也？
岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。
《内经》这一段原文中所说的肾气，指的是肾中的精气以及肾的整体功能。
肾气盛、肾气实的特征是齿更发长、女子月事以时下、男子精气溢泻、阴阳和而有子；肾气平均的特征是筋骨劲强、筋骨坚、真牙生而长极、筋骨隆盛、肌肉满壮；肾气衰的特征是面色憔悴，发鬓颁白，发堕齿槁；重的就会女子地道不通、男子精少、形坏而无子了；再重的就会形体皆极而齿发去了；肾气有余的特征是年已老而有子。
仲景的肾气丸应该是补肾气，治疗肾气衰的方。
上面这些肾气衰的表现没有明确的寒热征象，不是典型的阴虚或者阳虚的表现，肾气丸也就不是补阴的或者是补阳的方。
将肾气丸作为补肾阳的代表方不准确。
二、主证
01
虚劳腰痛
腰痛，肯定和肾相关，因为腰为肾之府。但是否就是肾虚所致，并不能肯定，因为其他的因素也可以导致腰痛，如瘀血、寒湿等。如果是虚劳腰痛，那肯定就是肾虚了。
虚劳，就是张仲景提出来的。但至今学术界也没有准确的概念。根据《金匮要略》中虚劳的内容，我认为虚劳的定义是：气血阴阳皆虚，五脏并损的复杂性虚弱病证。
虚劳肯定是虚弱的，但是复杂性的，不同于单纯的虚证，也因此，虚劳不可能是急性的，病程会长。病程长的复杂的虚弱病证，肾虚就不可避免，所谓“五脏所伤，穷必及肾”。虚劳的病人出现的腰痛，必定是肾虚的腰痛。
02
少腹拘急
这里的少腹，应该是小腹。
少腹拘急，即小腹部拘挛、紧张、不舒适。这种感觉在老年人相当常见，因为老年人的泌尿、生殖系统的退行性改变、慢性炎症很普遍，如男性的前列腺肥大、炎症，女性的慢性尿路感染、阴道炎等，都有小腹部的不适感。这些表现是衰老的表现，而衰老的本质是肾虚。老年人的少腹拘急，是肾气丸证；依此类推，慢性虚弱病人出现的少腹拘急，也是肾气丸证。
小便不利也是肾气丸的主症。如果病人同时有小便不利，那少腹拘急就是必然的。
在临床上，少腹拘急可以引申一点，如男性的阴茎、睾丸抽痛，女性的阴道抽痛等，也是肾气丸证。
需要注意的是，肾气丸证的少腹拘急必须是虚弱人群，如老年、慢性虚弱性疾病等。如果是强壮的人群，那就是桃核承气汤证或抵当汤证之类。
肾气丸证的少腹拘急，也与瘀血有关。因为生地黄、丹皮、桂枝，都有活血化瘀的功效，以治疗瘀血为主的桂枝茯苓丸中就有桂枝、茯苓、丹皮。
日本医家认为，《金匮》中所说的少腹拘急，在临床上可见到少腹部的腹直肌紧张，从少腹到阴股有牵引感，按诊时可以触及脐下正中有条索状物。
03
少腹不仁
附方崔氏八味丸的主证有“少腹不仁”。
少腹不仁的表现为脐下少腹部的松软无力，按之没指，患者自觉该处麻木不仁、感觉减退。
脐下的小腹部即是丹田，是肾气的潜藏之处。小腹部的松软无力，是肾气虚的典型表现。与此伴见的表现有尿无力、阴茎勃起无力、阴道松弛、憋不住大小便等，老年人和虚弱的病人都常见。
日本的龙野一雄认为，少腹不仁系指下腹壁紧张程度软弱者而言，有麻痹的含义，麻痹有知觉麻痹和运动麻痹，临床上包括此两方面，皆作不仁处理。少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱，其软弱的程度有比上腹部软乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证。
04
小便不利或小便数多
虚劳腰痛和妇人转胞有小便不利，男子消渴有小便反多。
主水是肾的重要功能。主水，就是维持水的正常代谢。肾的主水包括两个方面，一是推动水的正常运行输布，包括正常的排泄小便；一是固摄水液，不使水液流失耗散，包括正常的贮藏津液。肾气衰，无力运行水液，则可出现小便不利；无力固摄水液，则可出现小便频数量多，甚至遗尿等。
同样需要强调，小便不利或小便数多，见于虚弱人群才是肾气丸证，见于强壮的人群则不是肾气丸证。
妇人杂病的转胞，原文谓“胞系了戾”，不必等同于西医的输尿管的扭曲缠绕，而应该理解为虚弱的妇人出现的小便不利。
05
短气
短气，就是呼吸的时候气不够用。即如《胸痹心痛短气病篇》第二条所谓“短气不足以息”。
《胸痹心痛短气病篇》和《痰饮病篇》都提到了短气，这两篇中的短气都和痰饮阻滞，肺气不畅有关。
肾气丸所治的短气见于痰饮病篇，其特征应该是病人短气，可见小便不利，没有其他的伴随证，短气的程度也不重，体质是虚弱的。如果短气的程度重，有其他的伴随证，就不是肾气丸证了。
如《痰饮病篇》第二条“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，应该是葶苈大枣泻肺汤证；
《胸痹心痛短气病篇》的栝蒌薤白白酒汤证，表现为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。
短气还常见于肺气虚、脾气虚，在短气的同时伴有肺气虚和脾气虚的表现。
三、方解
《神农本草经》记载干地黄可填骨髓，长肌肉，久服轻身不老。《名医别录》记载干地黄主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，补五脏内伤不足，通血脉益气力，利耳目。
归纳起来，干地黄的功效有：填精补髓，强壮身体，抗衰老。这就是恢复肾的功能，就是补肾气。
《神农本草经》记载山茱萸，久服轻身。《名医别录》记载，强阴，益精，安五藏，通九窍，止小便利。久服明目，强力。归纳起来，山茱萸的功效有：强阴益精，强壮身体，抗衰老。也是恢复肾的功能，补肾气。
《神农本草经》记载的山药，补虚羸，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明，轻身不饥，延年。《名医别录》记载的山药，止腰痛，补虚劳、羸瘦，充五藏，强阴。归纳起来，山药的功效也是恢复肾的功能，强壮身体，抗衰老，也是补肾气。
来源于《汤液经》的《辅行诀五脏用药法要》中记载的小补肾汤治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利，脉快；大补肾汤治精气虚少，骨痿，腰痛，不可行走，虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快，都以干地黄为君。
可见，干地黄是补肾的正品，干地黄与山茱萸、山药的配伍是补肾的最佳组合，肾气丸以八两干地黄为主，配四两山茱萸和四两山药，目的就是补肾气，恢复肾的功能。
肾气旺盛，肾的功能恢复，则脚气少腹不仁、虚劳腰痛，小便不利，少腹拘急、消渴小便多、妇人转胞不得尿、微饮短气等，以及一切因为肾气虚衰，功能减退导致的种种表现，都会随之消失。
方中的三味泻药，泽泻可以利水、泻肾浊，茯苓利水，祛脾湿，丹皮泻肝火，这是我们熟知的。
此外，《神农本草经》记载泽泻“养五脏，益气力，肥健，久服耳目聪明”；《名医别录》记载的泽泻“补虚损五劳，起阴气，止泄精”，这些都是明显的强壮、抗衰老的功效，也就是补肾气的作用。
《神农本草经》记载的茯苓“久服安魂养神，不饥延年”；《名医别录》记载的茯苓“长阴，益气力，保神守中”，也有强壮、抗衰老的功效，即补肾气的作用。
《神农本草经》记载丹皮“安五脏”；《名医别录》记载除“五劳，劳气之外”，也有一定的补益作用。
一两桂枝和附子，可以化气肾气，即促使精化为气的作用。同时也可以防止方中的地黄、泽泻、丹皮等的寒凉。
从整体上看，肾气丸的寒热倾向不明显，没有明显的温阳作用，不适合用于治疗肾阳虚衰的虚寒证。后世将肾气丸作为温补肾阳的代表方不符合仲景的意思，也不符合临床实际，张仲景用肾气丸治疗的不是明显的寒证。
四、特异性方证
1、虚弱人群的腰痛，无明显寒热征象者，肾气丸主之。
2、虚弱人群小便不利，无明显寒热征象者，肾气丸主之。
3、虚弱人群小便频数，甚至遗尿，无明显寒热征象者，肾气丸主之。
4、虚弱人群少腹拘急，无明显寒热征象者，肾气丸主之。
5、虚弱人群少腹不仁，无明显寒热征象者，肾气丸主之。
6、虚弱人群短气，小便不利，无明显寒热征象和其他伴随证者，肾气丸主之。
7、肾虚无明显寒热征象者，肾气丸主之。
8、早衰无寒热征象者，肾气丸主之。
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
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