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“辛凉解表剂”桑菊饮方证辨析
肖相如
一、《温病条辨》中的桑菊饮
《温病条辨》上焦篇第六条：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。
咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂也。
辛凉轻剂桑菊饮方：
杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，桑叶五分，菊花一钱，苦桔梗二钱，甘草八分，苇根二钱。
水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。
此辛甘化风，辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。
此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。
菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小疾，常见误用辛温重剂而销铄肺液，致久嗽成劳者不一而足。圣人不勿于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也（吃紧语——眉批）。
《温病条辨》上焦篇第五五条：感燥而咳者，桑菊饮主之。
亦救肺卫之轻剂也。
以上是《温病条辨》中桑菊饮的内容。从以上内容可知：
第一，《温病条辨》中的桑菊饮叫“辛凉轻剂”，不叫“辛凉解表”。
第二，桑菊饮的主治证是“咳”，不是表证。
第三，桑菊饮证的病机是“热伤肺络”，不是风热表证。
二、《方剂学》中的桑菊饮
在高等中医药院校的《方剂学》教材中，桑菊饮是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第二个方。下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关桑菊饮的内容[3]。
功用：疏风清热，宣肺止咳。
主治：风温初起，邪客肺络证。但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数。
证治机理：本证系风温初起之轻证。温热病邪从口鼻而入，邪犯肺络，肺失清肃，故以咳嗽为主症；因邪浅病轻，则身不甚热、口渴亦微。正如吴氏所言：“咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。”治当从“辛凉微苦”立法，即疏风清热，宣肺止咳。
方解：方中桑叶甘苦性凉，善走肺络，疏散风热，又清宣肺热而止咳嗽；菊花辛甘性寒，疏散风热，又清利头目而肃肺。二药相须，直走上焦，协同为用，以疏散肺中风热见长，共为君药。薄荷辛凉解表，助君药疏散风热之力；杏仁苦降，肃降肺气；桔梗辛散，开宣肺气，相须为用，一宣一降，以复肺之宣降功能而止咳，共为臣药。连翘透邪解毒；芦根清热生津，为佐药。甘草调和诸药为使。诸药相伍，使上焦风热得以疏散，肺气得以宣降，则表证解，咳嗽止。
配伍特点：本方一以轻清之品，疏散风热以除表证；一以辛苦之品，宣肃肺气以止咳嗽。
辨证要点：本方为治疗风热犯肺咳嗽之常用方。以咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数为辨证要点。
使用注意：因本方为“辛凉轻剂”，故肺热著者，当适当加味，以免病重药轻，难以胜病。
临证加减：若见气粗似喘，是气分热势渐盛，加石膏、知母以清解气分之热。
从以上《方剂学》中关于桑菊饮的内容，至少有以下质疑。
第一，既然将桑菊饮放在辛凉解表剂中，其功用为什么要叫“疏风清热，宣肺止咳”而不叫“解表”？
第二，其主治证中的“但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数”哪一个是表证？
第三，证治机理中引吴鞠通语：“咳，热伤肺络也”，“热伤肺络”是表证吗？
第四，治当从“辛凉微苦”立法，即疏风清热，宣肺止咳。那“辛凉微苦”等于“疏风清热，宣肺止咳”等于“辛凉解表”吗？
第五，方解说：“方中桑叶甘苦性凉，善走肺络，疏散风热，又清宣肺热而止咳嗽。菊花辛甘性寒，疏散风热，又清利头目而肃肺。二药相须，直走上焦，协同为用，以疏散肺中风热见长，共为君药。”。其中的“风热”是什么热？“肺热”又是什么热？“肺中的风热”又是什么热？
第六，“诸药相伍，使上焦风热得以疏散，肺气得以宣降，则表证解，咳嗽止。”“上焦的风热”是什么？就是“表证”吗？其临床表现是什么？是表证吗？
第七，配伍特点：“本方一以轻清之品，疏散风热以除表证；一以辛苦之品，宣肃肺气以止咳嗽。”“轻清之品”是什么？“轻清之品”就可以“除表证”吗？
三、桑菊饮临床运用医案分析
我的学生石玥对后世运用桑菊饮所治疾病的53例病案进行了分析。
病机：
病机
频次
比例
热
36
90.0%
风热
23
57.5%
风温
3
7.5%
肺
23
57.5%
燥
4
10.0%
邪热
6
15.0%
热毒
4
10.0%
明确提及病机的有40例。从结果可以得出，病机多为热（90.0%）。其中，除了近一半的风热（57.5%）、风温（7.5%）之外，还有邪热、燥热、热毒等报道。
从病机的分析可以看出，桑菊饮以清热为主。
至于，“风热”与“风温”的报道是因为“风热表证”以及“辛凉解表”的概念沿袭已久,几乎已成定论,所以,大多数学者都不会对其加于怀疑,所以，仅仅根据其所言“风热”，不能证明其所治为“表证”、该方为“解表剂”。
症状：
主要症状
频次
比例
咳嗽
39
72.2%
恶寒
2
热症
97
53.8%
53例病案中，就有39例以咳嗽为主症，占比例为72.2%。吴鞠通认为“咳，热伤肺络也”，桑菊饮所治的咳嗽，是肺热的表现，不是表证。
恶寒是表证的特征性表现。有恶寒就有表证，无恶寒就无表证，221个症状中仅有两处恶寒，且详查处方用药中，一则加入了荆芥、豆豉等药，一则加入了防风且合用小柴胡汤。其余病例中，均无相关配伍。
中医热的概念，是指一组特异症状而言，如口渴、烦躁、面赤、溲黄、便结、舌红苔黄、脉数等。热邪犯肺，火热上灼则咽痛、头痛、口渴、舌红，肺气不宣则咳喘胸痛等。
这些症状可呈现全身性的反应，也可仅见于局部，如头痛、耳鸣、目痛、目赤、鼻干、浊涕或清涕、龈肿、牙痛、唇肿、咽干、咽痛、咳喘、心悸、溲淋痛、魄门热、肢体某局部热、手心热、足心热等等。
脉象：
脉象
频数
比例
浮数
16
35.6%
浮
28
62.2%
数
30
66.7%
桑菊饮现代文献中参考文献[4](李民浩. 外感咳嗽理论探讨与桑菊饮应用体会[D].北京中医药大学,2007.)风热咳嗽兼有表证案
桑菊饮现代文献中参考文献[29]（朱蕊. 小柴胡汤合桑菊饮加减治疗妊娠感冒56例[J]. 实用中医药杂志,2012,06:470-471.）
后世运用桑菊饮所治疾病的53例病案中，明确提及脉象的报道有45例。其中，浮数脉16例，占35.6%，浮脉相关28例，占62.2%，数脉相关30例，占66.7%。前述，表证的主要依据是恶寒，而不以脉浮与否作为主要依据。
因为浮脉虽然常见于表证，但并不仅见于表证；而且浮脉也常见于热证，如《伤寒论》第138条的小陷胸汤就是“脉浮滑”、第176条的白虎汤证也是“脉浮滑”。
舌象：
桑菊饮舌体病案共45例，舌苔病案共46例。
红舌41例，占95.3%；黄苔有26例，占83.9%，白苔（不含正常的薄白苔）有5例，占16.1%。
红舌所主病机为实热或阴虚，但阴虚见舌红少苔或无苔或裂纹，并无此病例报道，此处的红舌代表病机即为实热，初期可为舌边尖红。
黄苔所主病机有热证、里证。白苔所主病机为表证、寒证、湿证，外感热邪初期可见薄白而干的舌苔。
根据上文关于病机的分析，可以看出，后世所治疗的疾病病机多为热病，故而舌质以红舌为最多，舌苔以黄苔为最多。
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
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