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“辛凉解表剂”柴葛解肌汤质疑

肖相如

摘要：“辛凉解表”剂柴葛解肌汤的实质是解表和清里并用，适应证是三阳合病，所以应该属于解表清里剂，不能叫“辛凉解表剂”。

关键词：柴葛解肌汤，辛凉解表剂，解肌清热，风热表证，三阳合并。

《方剂学》中的柴葛解肌汤

柴葛解肌汤（《伤寒六书》）

组成：柴胡（3g）、干葛（9g）、甘草（3g）、黄芩（6g）、羌活（3g）、白芷（3g）、芍药（6g）、桔梗（3g）（原著本方无用量）。

用法：水二盅，加生姜三片，大枣二枚，槌法加石膏末一钱（3g），煎之热服（现代用法：水煎温服）。

功用：解肌清热。

主治：外感风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身体增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。

证治机理：本方所治证候太阳风寒未解，化热入里。外感风寒，本应恶寒较甚，而此恶寒渐轻，身热增盛者，为寒郁肌腠逐渐化热所致。因表寒未解，故恶寒仍在，并见头痛、无汗等症。阳明经脉起于鼻，经眼眶下行；少阳经脉行于耳后，经面颊到眶下。

入里之热初犯阳明、少阳，故目痛鼻干、眼眶痛、咽干、耳聋；热扰心神，则见心烦不眠；脉浮而微洪是外有表邪，里有热邪之征。此证乃太阳风寒未解，郁而化热，渐次传入阳明，波及少阳，故属三阳合病。治宜辛凉解肌，兼清里热。

方解：方中葛根味辛性凉入阳明，外透肌热，内清郁热；柴胡味辛性寒入少阳，善于祛邪解表退热。二药相须，解肌清热之力著，共用为君。羌活、白芷助君药辛散发表，并止诸痛；黄芩、石膏清泄里热，俱为臣药。其中葛根配白芷、石膏，清透阳明之邪热；柴胡配黄芩，透解少阳之郁热；羌活发散太阳之风寒。

如此配合，三阳兼治，治阳明为主。桔梗宣畅肺气以利祛邪外出；芍药、大枣益阴养血，既防热邪伤阴，又制疏散太过；生姜发散风寒，均为佐药。甘草调和药性，为使药。

配伍特点：本方温清相伍，三阳并举，表里同治，重在疏泄透散。

辨证要点：本方为治疗太阳风寒未解，入里化热，初犯阳明或三阳合病之常用方。以发热重，恶寒轻，头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪为辨证要点。

使用注意：原书各药均未著用量，但用法中注明石膏为一钱，表明入里之热不甚，用量不宜过大，免大寒之性，有碍辛凉之品解肌疏散。

以上是《方剂学》中辛凉解表剂柴葛解肌汤的主要内容【1】。

一、《方剂学》中的“辛凉解表剂”柴葛解肌汤存在的概念问题

1 本方是“辛凉解表剂”，但其功用却是“解肌清热”。“辛凉解表”和“解肌清热”是等同的概念吗？

2 《伤寒论》第16条说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”本方的功用也是“解肌清热”，也就是说本方“解肌”的功用和桂枝汤是相同的，在桂枝汤功用的基础上再加上“清热”的功用，就等于本方的功用了。

3 在《方剂学》“辛凉解表剂”的概述中说：“辛凉解表剂，适用于风热表证。”而本方的主治却是“外感风寒，郁而化热证”。“风热表证”是什么？“风热表证”就是“外感风寒，郁而化热证”吗？

4 “证治机理”中说：“此证乃太阳风寒未解，郁而化热，渐次传入阳明，波及少阳，故属三阳合病。治宜辛凉解肌，兼清里热。”那“三阳合病”等于“风热表证”吗？“辛凉解肌”是什么治法？治法“辛凉解肌，兼清里热”和“解肌清热”等于“辛凉解表”吗？

二、从临床表现分析，本方证是表证兼里热证，不是所谓的“风热表证”

在《伤寒论》中，表证指的是太阳病，太阳病的提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（第1条）。太阳病的临床表现有脉浮、头项强痛、恶寒，其中恶寒是太阳病的特征性表现。而恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，使卫气不能温分肉，所以表证的病因是寒邪。因为寒邪具有收引、凝滞之性，才可能束缚卫气，形成恶寒，其他，的邪气（湿邪除外）则不可能束缚卫气，因而也就不可能形成恶寒，不可能形成表证。《伤寒论》中的太阳病有两个证型，一个是有汗的桂枝汤证，一个是无汗的麻黄汤证，但二者的共同前提和特征是恶寒（或恶风），因此，《伤寒论》常将恶寒作为太阳病的特征，也就是表证的特征，如第164条：“伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”因此，凡是有恶寒的，就是有表证。表证可以单独存在，如麻黄汤证、桂枝汤证就是单纯的表证；表证也可以兼有热证，如大青龙汤证就是麻黄汤证没有及时的解表，寒邪郁闭太甚而化热，出现烦躁；表证也可以兼少阳病，如柴胡桂枝汤证就是；当然，表证也可以兼阳明病，就是太阳阳明合病或者太阳阳明并病；还可以兼阳明和少阳，那就是三阳合病。三阳合病的本质还是表证兼里热证。所以柴葛解肌汤所主治的证候，可以叫“三阳合病”，也可以叫“表寒里热证”，但是不能叫“风热表证”。

三、从药物组成分析，本方的功用是“解表清里”，不是所谓的“辛凉解表”

柴葛解肌汤从组方分析，有解表的功用，但解表的功用是因为用了羌活和白芷，这两味药是辛温的，不是辛凉的，所以不是“辛凉解表”；方中的柴胡、葛根、黄芩是清热的药，并没有解表的功用。解表药和清热药同用，叫“解表清里”，属于表里同治的范围，不能叫“辛凉解表”。

参考文献

【1】李冀主编. 方剂学. 第3版.北京:中国中医药出版社,2012:223

本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。

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