施工工地是公认的高危场所，意外事故时有发生。好在如今大多数工地都会为工人购买保险，以应对突发风险。然而，真正出事时，保险理赔却未必顺利——材料不全、流程复杂、拒赔理由层出不穷，让本就艰难的维权之路雪上加霜。

今天，我们就分享一个真实案例：一位建筑工人在工地遭遇事故，却被保险公司以“缺少安监证明”为由拒赔40万伤残金。最终，在专业通赔服务的协助下，成功维权并获得全额赔偿。这起案件揭示了哪些保险理赔“潜规则”？工人又该如何避免类似困境？一起来看！

一：案件预览

二：案件详情

2019年7月20日，一场突如其来的大雨，彻底改变了建筑工人蒙先生（化名）的人生。

当天，蒙先生在工地屋面施工时，因雨水导致地面湿滑，不慎从高处坠落。剧痛之下，他被紧急送往医院，经诊断：

✅ 右侧胸腔积液

✅ 右侧肺挫伤

✅ 全身多处骨折

这次意外不仅让蒙先生经历了漫长的治疗和康复，更让整个家庭陷入经济困境。然而，当他向保险公司申请40万元的团体意外险理赔时，却被告知——"缺少安监证明，无法赔付"！

（图为病历，图片来源于当事人）

2019年12月3日申请工伤认定，经鉴定，被认定为工伤，劳动功能障碍伤残等级7级。

（图为伤残鉴定报告，图片来源于当事人）

事故发生后，蒙先生了解到工地有为工人购买团体意外险，意外医疗保额8万元，意外身故残疾保额80万元。

（图为保单，图片来源于当事人）

蒙先生本以为，只要按照保险公司的要求提交医疗证明、事故经过说明等材料，就能顺利拿到40万理赔金。然而，保险公司却直接拒赔，理由让他措手不及——“缺少安监证明，无法赔付！”

原来，保险合同里早有“特别约定”： “被保险人在建筑工地发生意外事故，若申请赔付金额超过1万元，必须提供建筑安全监管部门出具的事故证明。”

（图为保单，图片来源于当事人）

蒙先生多次与建筑公司交涉，希望对方配合开具安监证明，但得到的只有推诿和拒绝。理赔进程就此陷入僵局，40万赔偿金眼看就要化为泡影。

为什么一份证明会让建筑公司如此避之不及？

安监证明，全称"建筑施工安全事故证明"，是由住建部门或安监机构出具的事故性质认定文件。它的特殊性在于： 必须将事故正式备案，进入监管系统 ，若涉及重大责任事故，涉事企业可能面临停业整顿、资质降级甚至吊销 ，影响企业信用记录，后续投标、贷款都可能受限 。

正因如此，建筑公司宁愿牺牲工人权益，也不愿主动申请安监证明——这无异于自曝违规操作，引火烧身。

转机：专业力量介入打破僵局

2021年6月，事情迎来转机。一位通过通赔服务成功维权的工友，将这家专业理赔服务机构推荐给了蒙先生。

三：理赔专家协助其成功维权

通赔服务理赔专家，在了解了案件详情后，认为：

安监证明不是理赔的必需材料，事故清晰明确无争议。

提供安监证明的目的在于查清事件性质、原因，确认是否属于保险事故。

本案例中，事故清晰明确无争议，提供的各项资料足以证明蒙先生是在保险期间内在保险合同载明的工程项目施工区域内作业过程中遭受的意外伤害，而且当事人已被当地人力资源和社会保障厅认定为工伤。

（图为认定工伤决定书，图片来源于当事人）

在整理理赔材料时，理赔专家敏锐地发现了一个致命问题：

- ❌理赔专家原鉴定依据：《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》

- ✅ 合同要求标准：《人身保险伤残评定标准》

这个看似细微的差别，很可能成为保险公司新的拒赔借口！

理赔专家重新进行伤残鉴定。结果显示：

- 符合7级伤残标准（按合同约定赔付保额的40%，即32万元）

- 意外医疗费用8万元（实际花费远超此数，可全额赔付）

-合计应赔付40万元！

经过专业团队与保险公司的多轮交涉，最终成功让保险公司接受了新的鉴定结果，并同意全额赔付40万元保险金。

四：案件思考

通过裁判文书网检索发现，类似"缺少安监证明遭拒赔"的案例屡见不鲜。但值得关注的是，此类案件一旦进入诉讼程序，法院通常判决支持劳动者诉求。这背后有着明确的法律依据：

1、保险法明确规定"能力范围内举证"原则

根据《保险法》第二十二条第一款：

> "保险事故发生后...投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。" 关键点在于：

- 法律要求的是"能力范围内"的举证，而非苛求难以获取的安监证明

- 保险合同约定不能超越法律规定

2、司法解释确立高度盖然性证明标准

《最高人民法院关于适用〈民事诉讼法〉的解释》第108条第1款明确规定：

> "对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查...确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。"

这意味着：

- 只要劳动者能通过医疗记录、目击证人、施工记录等证据链，大概率证明事故真实性，法院即应采信

- 保险公司不能以单一材料缺失为由拒赔

3、司法实践与合同条款的冲突

虽然保险合同约定安监证明，但：

1️⃣ 证明目的可替代：安监证明的核心作用是核实事故真实性，而医疗记录、事故照片等同样能达到此目的

2️⃣ 获取难度悬殊：建筑企业为规避处罚往往拒绝配合开具，这与"能力范围内举证"原则直接冲突

3️⃣格式条款限制：保险公司若未对"安监证明"条款进行充分提示说明，可能被认定无效

实务建议：

- 遭遇类似拒赔时，应系统收集医疗记录、工友证言、现场照片等证据

- 可依据《保险法》第十七条主张保险公司未尽条款说明义务

- 通过专业法律服务机构维权，成功率显著提升

理赔专家建议，如果不幸遭遇了此类的保险事故，一方面要及时报案，通知保险公司前来确认事故性质、原因，比如某些保险合同会要求投保人一方必须在5小时内报案；

另一方面，如果遭遇了拒赔，也不必担忧，可寻求通赔服务理赔专家的帮助，免费咨询。