西安纪大夫
任何一种疾病，不管是简单的感冒，还是繁杂的癌症，必然存在发病的部位以及虚实寒热之分。也就是我接下来所提及的“病位”。对于病性的寒热虚实，教材当中已有诸多阐述，在此我就不再赘述，主要来谈谈病位。
我所阐述的“病位”，并非教材中所说的疾病所表现出来的部位就是疾病的病位，这仅仅是治标的病位。头痛医头的做法，就如同西式中医，虽然运用的是中药，但其思维依旧是哪里有病就治哪里。
我所说的病位是能够治本的病位。真正的病位是正气不足之所，或者邪气聚集之处。并非是通过询问或者观察就能明确的地方，而是需要通过脉诊来诊断得出。譬如恶寒发热，脉象反倒沉伏，此时若用麻黄汤，就会引发大问题，病位在里，怎能从表进行治疗呢？仲景书中写得十分清晰，每一篇都是“某某病脉证并治”，脉在前，证在后。
如今情况却截然相反，先是进行各种询问，接着查看舌头，最后随意把下脉，短短几秒钟便结束了。这还算情况较好的，有的主任中医师甚至连问都不问，直接开具检查单。这便是我们历经千辛万苦花费数小时排队，然后看中医后的诊断方式。这些所谓的假中医能够为科室赚取昧心钱，所以得以晋升为主任。然而那些认真看病的大夫，却没有这样的评选机会，很多依旧只是主治医师。可是患者对此并不知晓，于是就错过了。有些幸运的患者，还是会选择信任职称较低的大夫，比如有些人信任年轻大夫，因而找到了我。
倘若找到了真正的中医，那么不管多么繁杂的疾病，进行治疗都会产生效果。若没有效果，那就是未能找准疾病的位置。
不论是内科病症、妇科病、皮肤病，甚至是外科病，都有其各自的发病部位，要么在脏腑，要么在皮肤、肌肉、筋骨，要么就在胸腹腔之中。我今日所讲的病位，是病邪聚集从而导致疾病发生的部位，并非疾病所表现出来的部位。
比如说脉象沉滑的便秘所导致的痤疮，病邪的部位在大肠，表现的部位在面部，我们采用下法进行治疗，大承气汤即可。如果采用辛凉解表法，是很难达到治本效果的，会反复发作；同理，脉象浮的痤疮，运用下法也是无法从根本上治疗的，同样会反复发作。
脉沉弦的带状疱疹，病邪所在部位为肝胆，我们依旧可采用下法，以大柴胡汤即可，其表现部位可在皮肤肝胆经络之处（胸胁、耳朵、大腿外侧等）。脉浮的带状疱疹，若运用教材中的龙胆泻肝汤或者大柴胡汤，亦是不对证的。再如脉浮细的腰椎间盘突出症，病变部位在督脉，而非肾系，应当补充表之气血阴阳，倘若使用了强腰补肾丸，那么此病症的治疗便会极为棘手。
再比如寒性痛经，脉象浮弦，此时运用千古妇科名方温经汤并无作用，而采用常用于治疗感冒的桂枝汤结合麻黄汤却能收效，寒邪在肌肤，并非在子宫，虽有怕冷疼痛之症，然而并非在里。再比如牛皮癣，脉象沉细，表明病在里且影响了表。倘若大夫使用了治疗表证的僵蚕、蝉衣等药物，起初或许有效，但后续可能会加重病情。要是用了蛇床子、肉苁蓉等补里（肾）之药，起初或许不见成效，但是随着里虚得以好转，多余的气血会上达至皮肤，牛皮癣便会逐渐好转。倘若高明的大夫着重补里并兼顾表，如此一来效果会更为理想。
通过以上的例子，能够阐明以下几个问题：
若要学习中医，务必学好脉诊。若无脉象的浮沉之分，我们便无法知晓表里以及半表半里（表里之间）的情况。正因如此，我特地撰写了一本有关病位的脉学著作。若要学好病位，应当从《伤寒杂病论》学起。古往今来，论及疾病病位的书籍，最早且最为完备的，唯有医圣张仲景的《伤寒杂病论》。疾病病位，无论内科、外科、妇科、儿科，皆能通用。所以张仲景老先生的《杂病论》，仍然提及太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。病位相同，病性相同，我们能够采用近似的方剂进行治疗。比如皆属于里实热证的痤疮和带状疱疹，都运用了下法，前者采用小承气汤，后者采用大柴胡汤，皆用到了大黄、芒硝。故而中医治病亦可如同西医一般，病毒病皆用抗病毒之法，细菌病皆用抗生素；我们遭遇里实证就采用下法，里虚证皆要采用补法，半表半里证皆要寒温并用进行和解，表证皆要采用解表之法。
欲辨病位，就务必学好脉学。有了脉位，再结合疾病的表现部位，便能确定病位，即脉症（有了脉和症，方可辨证）并治。一 浅谈“病位学说”的概念
以下乃是我研读《伤寒论》以及《伤寒论》相关著作十余年的感悟，不知正确与否，仅代表我个人之观点。《伤寒论》以感受伤寒立论，分六种证型来阐释疾病的定义、病位、病性、病机以及疾病的转归。这六个证型是依据疾病在表、在里、在半表半里来划分六病。后世对六经学说有所发展，并运用到温病、杂病等范畴，均取得了良好的疗效。然而后世对于疾病的研究，重心置于病性、病机、病因之上。病位被简化处理，比如脑中风病，病位被认定就在脑，与肝肾相关，属于本虚标实。一般的书籍，会将发病的部位视作病位，例如白癜风、鱼鳞病，病位就在皮肤，与燥热之邪相关；眩晕（高血压病），病位在脑部，与肝肾阴虚相关。既然如此，为何通过手术清除脑部血液，或者运用补阳还五汤，以大剂量的黄芪携带赤芍、川芎入脑，患者的肢体运动、语言功能恢复依旧缓慢？
再举一例，眩晕的病位皆在脑部、上焦，应当使用石决明、龙骨、牡蛎，以使气机下行，那么国医大师李士懋为何擅长用黄芪降血压？教科书也明确写道，高血压患者慎用黄芪，难道李老自恃为国医大师就敢随意用药？当然不是，李老通过平脉辩证，此类患者脉重按寸脉无力，清气不升，浊阴不降而致眩晕。若找不到病位，我们便会迷失方向，无法让中药、针灸、刮痧、艾灸在疾病的病所产生反应与效果。西医亦提倡靶向治疗，所以在某些病症上，起效迅速，我们也应当向西医学习，我们也要让中药实现靶向治疗，如何击中靶子，关键在于找到病位，而如何找到病位，主要依靠脉诊。
人体之邪气若在表，于脉之表部取之，则清晰显著，此乃所谓浮脉。邪气若在里，脉需重按至里部筋骨，方显相对明显，此为沉脉。邪气处于表里之间时，自然于不轻不重之力度取脉便极为突显，其突显之态与轻取、重按全然不可同日而语。
人罹患疾病，非在表部的皮肤毛发、筋骨血脉，便在自口至肛门的消化系统，抑或是胸腹腔的所有脏器，此与西医的细胞分层略有相似之处，然而我们早在两千多年前便已存此认知，故而切不可小觑自家的医学。在明晰处于哪一层之后，再细分上、中、下三焦，如此疾病的病位便无所隐匿。这亦是我于 18 年所提出的观点，即伤寒应当纵横审视，倘若仅停滞于表里和半表半里这三层，而不去辨别上中下三焦，显然仍有缺憾。
我所提及的病位，并非所见、所反映之处即认定为病位所在，此与西医的检查有何差异？看到腰椎间盘突出，便认定病在脊柱，除却采取安慰式的运动锻炼，便是施行强硬的手术；西医未观测到的，便称无病，就如同空气虽不可见，我们每个人却都在呼吸它。
综上述所论的病位指的是病邪汇聚之所，或者正气亏缺之处。比如先前举例的痤疮，脉浮数，病邪在表、上焦，采用金银花、连翘、蒲公英、薄荷等辛凉解表之剂，效果甚佳；若脉沉实有力，病位在里、中下焦，自然运用大黄、黄连、芒硝、枳实等泻下清里的方剂，效果颇好，可惜众多同仁不明此理，每剂药中皆少不了金银花、牛蒡子、连翘等解表之药。
我曾治疗过一例牛皮癣患者，本是为其诊治腰椎间盘突出症，未曾想竟将其多年的癣疾治愈。此患者脉轻取无力，重按力度尚可，舌稍呈紫色，腰部冷痛，遇寒则病情加重。许多大夫皆依肾虚论治，开具诸多补肾之药物，我自知经验不及老大夫，先前的大夫皆行补肾之法却未见显著成效，于是我便想到了专治表气虚身痛的桂枝新加汤。
为何属表气虚呢？脉重按有力呀，李士懋老先生阐述得明明白白，脉重按方能反映实质，此患者脉重按力度尚佳，加之补肾补里未见功成，我便另寻蹊径，误打误撞，自此我开始研究病位，有了病位方能确定方剂，否则再好的药，也无法在病所发挥作用。
若要明晰病位这一学说，我以为首先需精通伤寒，继而研读温病，知晓疾病的纵横传变，方可寻得病位。找到病位，我们便能有的放矢地开方施针。倘若未能找准疾病的真正病位，那么方剂的效果便会减缓，甚或无效，亦或伤人。
例如一个气血虚之症，《伤寒论》就指出存在表之气血不足、里之气血不足，还有半表半里之气血不足。表之气血不足可用新加汤，里之气血不足，可用小建中汤，半表半里之气血不足，《伤寒论》虽未明确言明，然而后世的补中益气汤、升陷汤、升阴汤皆可补益腹腔内气血、升提腹腔内的气机。教材中的补气益血方剂诸如十全大补汤、八珍汤之类，郝万山老师曾治疗一位产后身痛的病人，运用补气血的方剂未见成效，后来刘渡舟老先生让其加大生姜的用量，将气血引至在表这一部位，一个细微的调整，竟能力挽狂澜，此乃因刘老找准了疾病的位置。
故而学习《伤寒论》的精髓之一便在于寻觅疾病的病位。谈及《伤寒论》，首先是人体感受寒邪，其次因体质各异，寒邪在人体的变化亦有不同，从而有了入里、在胸腹半表半里的差别。治疗寒邪致病，自然需运用姜附桂；然而若是内伤病，比如脉沉纳差、大便泄泻的太阴病，若服用理中汤过于燥热，此时换成参苓白术散则更为适宜。
例如气虚于半表半里所致的脏腑下垂，若服用小柴胡汤，因其辛散过度，补益欠佳，故而运用补中益气汤或者升阴汤结合枳壳、厚朴；若肝肾不足，升举无力，可加杜仲、女贞子，效果则更为理想，胸腹之气，左升右降，川流不息。
需要补充说明的是少阳病和厥阴病的区别。常见众多大夫为一些慢性病患者诊断为“厥阴病”，厥阴病于外感伤寒中乃是疾病的转归阶段，少阴阳气若能抵御寒邪则病愈，否则病危；于内伤杂病中却是病危阶段，多由少阴病转至厥阴病，乃虚阳外越而发热动风，呈现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止、渴欲冷饮、心口疼痛而发热、想吃却咽不下、大小便自遗之状；此类病人通常仅在住院部 ICU 方能得见。
故而用大量乌梅收敛阳气，附子、人参温阳补气，可去除发越阳气的桂枝、细辛，余药不变，加山茱萸肉 30 至 150 克敛肝息风。我们在门诊所见病人多为少阳病，可谓半实半虚，虽阳虚但尚未至阳气外越生风之阶段，所以半夏泻心汤、黄连汤之类属于少阳病的处方，此乃医学争议多年的论题。通过上述对乌梅丸的变更，能够看出伤寒六经与杂病六经既有相同之处，亦有差异，处方亦需灵活运用，否则便违背了仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的辨证思维。历代伤寒高手皆在研讨表证、里证、半表半里证，却忽略了疾病的上中下传变，因而我于书中，增添了三焦病位。
所以说呢，病位的精准判定对于治疗处方的拟定起着举足轻重的作用。病位并非仅通过简单的询问或者观察就能清晰明确，其真实的所在通常隐匿于正气亏缺与邪气汇聚之处。往往症状相近，病位却各异，譬如恶寒发热，有的脉沉，有的脉浮，治疗之法便大相径庭，仲景文中曾言，脉浮则发汗，脉沉则温里。
脉诊，作为一种源远流长且深邃精妙的诊断方式，却被诸多无知之人视作骗人的手段，然而其实则为我们揭示了病位的关键讯息。以恶寒发热为例，若脉反沉，此时倘若贸然施用麻黄汤，或许会引发严峻的问题。这明晰地昭示，病位的判断失误将会致使治疗出现偏差。
张仲景的医学著述中，每一篇皆以“某某病脉证并治”作为开篇，将脉置于证之前，突显了脉诊在诊断病位时的首要之位。这种排序绝非随意之举，而是历经长期的临床实践与深度思考的成果。精准判断病位，需要医者拥有敏锐的观察能力、深厚的理论素养以及丰富的临床经验。唯有综合考量各类因素，方能避免在治疗进程中出现“病位在里，却治表”的谬误，从而为患者提供精确有效的治疗方案，令其早日康复。
节选自纪东涛医师《中医病位脉学》
