来源：诊锁界 作者 蒋羽萍

当社区医院不再局限于 “看病开药”，而是成为居民从出生到临终的健康伙伴，当家庭医生不仅是 “签约签字”，而是成为能解决实际问题的 “健康管家”，基层医养的真正闭环才能形成。

“红山模式，以完整服务链为核心，真正做到了基层医康养深度融合，医中有养、养中有医，全方位守护老年人的晚年尊严。”

在广东省广州市黄埔区红山街，有这样一家社区医院：它的前身为央企职工医院，改制18年间从68人团队发展为具有320人规模的医养结合标杆，辖区居民称其为 “家门口的全生命周期健康守护者”。

这家机构如何从传统社区卫生服务中心转型为“医养康护送”一体化的基层范本？

红山医院所在辖区拥有3.95万居民，其中60岁以上老年人占比超20%。如此庞大的老年和慢病群体，使得医疗和养老需求急剧增加，传统的医疗服务模式难以满足居民全方位的健康需求。在这样的背景下，红山医院管理层意识到，进行深度变革才能为居民提供更优质、更全面的服务。

他们做出的第一个关键决策是构建“1+1+3”的医养架构，即“1个社区卫生服务中心+1个养老院、3个社区服务站”的组合。

1个社区卫生服务中心是核心枢纽，承担着整合医疗资源、协调各方服务的重要职责。1个养老院设置20张养老床位和34张安宁疗护床位，为需要长期照护和临终关怀的老人提供温暖的港湾。3个社区服务站能辐射到辖区的各个角落，将医疗和养老服务延伸至居民家门口，形成便捷的15分钟医养服务圈。

第二个关键决策是打破学科壁垒。红山医院开设了全科、中医、康复、临终关怀等10余个科室，开放220张医疗床位，打破了传统医疗中各学科之间的隔阂，实现了“常见病诊疗—康复护理—安宁疗护”的全流程覆盖。无论是头疼脑热的常见疾病，还是康复阶段的专业护理，抑或是生命末期的安宁疗护，患者都能在红山医院得到一站式服务，避免在不同医疗机构之间奔波的麻烦，提高了医疗服务的连贯性和专业性。

“医养康护送”五位一体是这套架构的核心所在。门诊作为居民接触医疗服务的第一站，凭借专业的医疗团队，能够高效解决常见病诊疗问题。住院部配备了先进的设备和经验丰富的医护人员，为患者提供优质的康复护理服务，帮助他们尽快恢复健康。居家医疗服务的开展，让行动不便的居民在家中就能享受到专业的医疗照顾，体现了医院对居民的关怀。养老院为需要长期照护的老人提供了舒适的居住环境和贴心的生活照料，让他们能够安享晚年，而安宁疗护服务，更是给予生命末期的患者最后的尊重和关爱，守护他们的尊严，让他们能够平静、安详地度过人生最后的时光。

痛点1：医疗与养老“两张皮”，如何实现深度融合？

跨专业团队破局 组建包含医生、护士、康复师、社工、养老护理员、志愿者的“六边形服务团队”。例如，针对失能老人，医护每周上门评估健康状况，康复师制订运动方案，社工定期开展心理疏导，形成“医疗+照护+心理”立体照护。

“9073”模式在地化 对标国家“9073”养老格局（90% 居家、7% 社区、3% 机构），创新“社区 + 居家 + 机构”三级网络。

①居家层。提供家庭病床、长护险服务、居家安宁疗护、居家残疾人康复，覆盖90%老人。

②社区层。通过颐康中心提供日间托管、康复辅具租赁、适老化改造3项服务，延伸7%的社区服务。

③机构层。220张医疗床位 +20 张养老床位，解决3%失能失智老人的长期照护问题。

痛点2：慢性病管理难，如何从“治病”转向“管人”？

家庭医生“签约+赋能”双驱动 签约2.38万居民，推出“免费包+基本包+个性化服务包”。例如，针对企业高风险人群（如工厂员工），提供“体检—建档—随访—干预”闭环管理，某工厂通过健康管理，2年内急救发生率降低45%，无重大医疗事故。

医防融合前置防线 成立糖尿病俱乐部、高血压管理小组，通过健康讲座、义诊等形式普及慢病防控知识。数据显示，辖区高血压患者规范管理率达85%，血糖控制达标率达40%。

痛点3：生命末期照护缺失，如何让老人“有尊严地告别”？

在广州市的医疗版图中，红山医院作为首批安宁疗护试点机构，肩负着特殊使命。11年的时间里，它已为1000例患者点亮了生命最后的旅程，提供“不痛、不贵、有尊严”的临终关怀服务，让无数人在生命的尽头感受到温暖与尊重。

①分级安宁服务。机构内设置34 张安宁疗护床位，提供止痛管理、舒适性照护、人文关怀；居家层面通过“护士+社工+志愿者”团队，实现“临终关怀进家庭”。

②人文细节设计。为患者制定“生命回顾手册”，记录人生重要事件；节日组织家属共餐、心愿达成等活动，让告别充满温度。

1. 服务能力跨越：从“小诊所”到“区域医养枢纽”

硬件升级 建筑面积从5000㎡扩至1.1万㎡，配备64排CT、骨密度仪等设备，建成区域首个社区康复辅具租赁中心。

人才储备 培养10名专科护士，组建居家护理、糖尿病管理等7支专科小组，护理团队获省级竞赛一等奖1项、优秀奖2项。

2. 居民信任跨越：从“被动就医”到“主动参与”

家庭医生签约率达60%，重点人群（老年人、慢性病患者）签约率超 90%。

养老院床位常年满员，安宁疗护服务申请量超百人，甚至出现“居民为享受服务举家迁来红山”的现象。

3. 行业影响跨越：从 “地方实践” 到 “全国示范”

科研成果 牵头并参与编写《广州市居家安宁疗护服务规范》等 4 项地方标准，发表国际论文《为老年人提供综合社区护理：中国南部的定性案例研究》。

荣誉加身 获评广东省医养结合示范机构、三星级养老机构，成为中英全科医学合作培训基地。

1. 定位要“贴地”：从居民真实需求出发

不盲目追求高端设备，而是聚焦“高频刚需”——辖区老人最需要的不是CT 检查，而是能上门换药的护士、能定期随访的家庭医生、能提供临终关怀的温暖场所。红山医院的20张养老床位、34张安宁疗护床位，正是对“床边最后一公里”需求的精准响应。

2. 整合要 “破界”：打破部门与学科的壁垒

医养结合的关键不是物理合并，而是机制融合。红山医院将街道、居委、社工机构纳入家庭医生团队，让政府资源、社会力量与医疗服务形成合力；跨学科团队每日联合查房，实现“医疗方案—康复计划—心理支持”无缝衔接。

3. 运营要“长效”：用“微创新”积累信任

从细节处建立口碑。为失能老人设计“五床整合”服务，即家庭病床+长护险+康复护理+安宁疗护+家庭养老床位（适老化改造），让一张床承载多重服务；通过短视频科普、粉丝群互动，将健康管理渗透到日常生活，形成“润物细无声”的黏性。

在医养结合政策频出的当下，红山医院的实践证明：基层机构无需“大投入”，关键是“精准定位+精细运营”。

当社区医院不再局限于“看病开药”，而是成为居民从出生到临终的健康伙伴，当家庭医生不仅是 “签约签字”，而是成为能解决实际问题的 “健康管家”，基层医养的真正闭环才能形成。

这或许是“红山模式”给行业最大的启示——医养结合的本质，从来不是设施的叠加，而是人心的连接。