慢性阻塞性肺疾病（COPD）是结构性暴力的一种表现，即社会组织和运作方式导致特定人群遭受可避免的伤害。在COPD中，这一过程可体现在五个方面：可避免的肺损伤、诊断延误、医疗服务不足、COPD的低社会地位（例如研究资金分配受限）以及对患者的支持缺乏。因此，改善COPD患者可获得的治疗是一项社会正义问题。

尽管COPD照护的许多重要和高价值方面普遍适用于所有患者，例如英国国家健康与照护卓越研究所（NICE）提出的COPD护理五大基本要素（即戒烟治疗、流感和肺炎疫苗接种、肺康复、自我管理支持以及共病优化），但要最大化治疗获益并减少风险，则可能需要针对特定人群提供特定治疗，并优化医疗资源的使用。

考虑到生物制剂在哮喘和其他炎症性疾病中的成功应用，人们对其在COPD中的潜在作用产生了极大兴趣。在本期《柳叶刀呼吸医学》上，Bhatt等人报告了他们的两项III期随机双盲安慰剂对照试验的汇总分析结果，研究了度普利尤单抗（一种靶向IL-4和IL-13的单克隆抗体）在COPD伴2型炎症患者中的疗效。纳入标准包括筛查时血嗜酸性粒细胞计数≥300/μL，并在前一年内至少发生两次中度或一次重度急性加重。具有哮喘病史的患者被排除在研究之外。

在BOREAS和NOTUS试验中，共有1874名受试者被随机分配至每两周接受300 mg皮下注射度普利尤单抗或安慰剂，治疗持续一年。主要研究终点为52周内中重度急性加重的年发生率，结果显示，与安慰剂相比，度普利尤单抗显著降低了急性加重风险。此外，该药物改善了患者的健康相关生活质量和肺功能，且两组的不良事件发生率相似。汇总分析增强了对亚组结果的信心，研究发现疗效在不同年龄、性别和种族群体中相似，且不受季节影响。与安慰剂相比，度普利尤单抗降低了单独使用全身性糖皮质激素、单独使用抗生素或联合使用这两种治疗的急性加重发生率。

尽管研究对象在入组前一年的平均中重度急性加重次数为2.2次（标准差1.0），但试验期间急性加重的发生率较低，安慰剂组的年急性加重率为1.156，而度普利尤单抗组为0.794。需要住院治疗的严重急性加重较为罕见，且两组之间无显著差异。研究者报告称，每需要治疗15名患者，才能使1人达到圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分改善4分的临床显著生活质量提升。同时，每需要治疗25名患者，才能在此人群中预防1次严重急性加重的发生。

这些结果支持度普利尤单抗可能在COPD伴2型炎症患者中发挥有益作用。然而，目前尚不清楚这种疗效是否适用于更严重的COPD患者，特别是那些急性加重频繁且病情持续恶化的个体。未来的随机对照试验需要进一步探讨这一问题。

考虑到相对较高的治疗人数需求（NNT），要实现可接受的成本-质量调整生命年（QALY）比，与其他医疗资源分配方式相比，需要药物定价合理，或精确筛选目标人群，以确保治疗获益超出BOREAS和NOTUS研究的平均水平。这可能包括设定更高的血嗜酸性粒细胞计数阈值，或要求在优化治疗后仍持续急性加重的更长时间窗口后再启动治疗。目前尚不清楚这些数据及其健康经济学分析是否可推广至更严重COPD患者，这些患者往往合并多种疾病，并需要频繁住院治疗。

除了Bhatt等人的研究成果外，一些概念验证研究表明，生物制剂可能取代口服糖皮质激素用于治疗嗜酸性粒细胞增多的急性气道疾病加重，同时研究还发现，在非嗜酸性粒细胞增多的COPD急性加重中，口服糖皮质激素可能无额外益处。这些发现为更具针对性的COPD治疗提供了希望。

与此同时，约四分之一的COPD患者生活在寒冷或潮湿的住房环境中，这使其急性加重风险几乎翻倍。然而，大多数患者尚未获得COPD护理的基本要素。由于无法假定所有COPD患者都经过适当评估和治疗，因此COPD研究的挑战性远高于其他疾病领域。要推动COPD领域的进展，必须从基础问题入手。