癌症筛查可分为早期发现类检查和预防类检查[1]。早期发现类检查（如乳腺癌的乳腺X线检查和前列腺癌的前列腺特异性抗原检测）可早期发现癌症，其目的是降低癌症死亡率，但不能降低个体的发病风险。预防类检查（如针对结直肠癌的结肠镜检查和针对宫颈癌的巴氏涂片细胞学检查）则是通过发现癌前病变并将其切除来预防癌症。因此，预防类检查旨在同时降低发病风险和与癌症相关的死亡风险[1]。
现有的结直肠癌筛查包括早期发现类检查和预防性类检查。最常用的早期发现类检查是便潜血免疫化学检测（FIT）。最常用的预防类检查是结肠镜检查。多样的检测方法可以使结直肠癌筛查根据社会和个人的优先级、价值观和意愿做出多种决策。
卫生服务提供者可能会选择一种便宜、可重复、非侵入性的检查（如每2年一次FIT），以降低结直肠癌的死亡风险，或者选择一种侵入性、花费更高的检查（如每十年一次的结肠镜检查），也可以预防结直肠癌。为了针对检查方法做出循证决策，需要对筛查方法降低结直肠癌发病率和死亡率的效果进行随机试验。然而，迄今为止还没有这样的证据。
Antoni Castells及其同事在《柳叶刀》（The Lancet）上报告了COLONPREV的研究结果，这是首个对FIT和结肠镜检查进行对比的随机试验[2]。在这项具有里程碑意义的研究中，涵盖了西班牙57,000多名50至69岁的男性和女性，参与者被随机分配到仅一次性结肠镜筛查组或五轮两年一次FIT组。主要结局是10年的结直肠癌死亡率，次要结局包括10年结直肠癌发病率。经过10年随访，结肠镜组的结直肠癌死亡率的绝对风险为0.22%，FIT组则为0.24%（风险差异-0.02% [95% CI：-0.10至0.06]）。基于这些结果，10年后，FIT效果非劣于结肠镜检查。两组的结直肠癌发病率也相似（结肠镜组为1.13% vs FIT组为1.22%；风险差异为-0.09% [95% CI：-0.28至0.10]）。
COLONPREV试验设计真正地以人群为基础。所有符合条件的个体都被随机分配，无论他们是否有兴趣接受指定的干预措施。当然，这也可能是结肠镜检查组参与率低（20.1%）的原因。相比之下，FIT组的参与率在第一轮为33.6%，第五轮逐渐下降至18.5%[2]。考虑到观察到的参与率相似，所报告的筛查意向比较分析（intention-to-screen, ITS）结果可以为一个国家或地区引入筛查时的预期结果提供可靠估计。
在试验期间，西班牙推出了FIT筛查项目。令人欣慰的是，两组受试者的沾染情况相似，约有17%未参加试验筛查的受试者应邀参加了西班牙的FIT筛查项目[2]。在西班牙，没有试验之外的结肠镜筛查项目。
在附件中，作者提供了按方案分析（per-protocol, PP）和按筛查分析（as-screened, AS）的结果，PP分析包括所有按照随机分组接受了筛查的个体，而AS分析则包括所有转换到另一组的个体（允许换组，从结肠镜检查换组到FIT组的人数多于从FIT换组到结肠镜组的人数）。在PP分析中，结肠镜组的结直肠癌死亡率为0.02%，FIT组为0.11%（风险差异为-0.09 [95% CI -0.17至-0.02]）。我们认同作者的观点，即PP分析和AS分析的结果难以解读；在事后分析中，未参加筛查者的全因死亡率明显高于参加筛查者，这意味着存在选择偏倚[2]。
FIT是一种所谓的筛查分流方法；检测结果阳性的参与者会转诊至接受结肠镜检查。在COLONPREV项目中，随机到FIT组的参与者有17.7%在五轮FIT筛查中被转诊结肠镜检查。在所有随机分配的参与者中，FIT组需要进行结肠镜检查的人数约为结肠镜组的三分之一。
本次对绝对风险的新的估计结果，补充并扩展了2022年欧洲结肠镜检查与不做筛查对比试验（NordICC）中观察到的结果[3]。绝对风险对于明确医疗卫生保健的优先次序和个人评估预防服务的优先次序都非常重要。COLONPREV试验为患者、卫生服务提供者和政策制定者提供了期待已久的证据，帮助他们决定选择哪种检查方法。
从社会角度来看，由于结肠镜筛查和FIT筛查在结直肠癌发病率和死亡率方面没有显著差异，因此，三分之一的受邀者（FIT阳性后）接受结肠镜检查的获益可能与全部受邀者接受结肠镜检查的获益相似。从个人角度来看，这些结果意味着居民可以选择每10年进行一次结肠镜检查，或每两年一次FIT，其中，只有三分之一的人可能需要进行结肠镜检查。
COLONPREV和NordICC[3]试验均报告了对10年后结直肠癌发病率和死亡率等预设终点的评估。一开始的研究方案认为，10年的随访时间足以获得可靠的估计值。但也有观点认为，需要更长的随访时间来评估结直肠癌筛查试验的真正获益[4]。因此，COLONPREV和NordICC的研究人员都计划进行更长时间的随访分析，这将具有积极意义。
另外两项随机试验正在进行中：美国的CONFIRM试验对一次性结肠镜检查和每年一次FIT进行比较，瑞典的SCREESCO试验对一次性结肠镜检查、每两年一次FIT检测和不做筛查进行比较[5,6]。我们期待这些试验的结果以及COLONPREV试验和NordICC试验的长期随访结果，它们可能会改变我们对结直肠癌筛查方法相对效果的认识。
目前，大多数国家都有人群为基础的结直肠癌筛查计划，因此不太适宜再开展新的试验。评估新兴筛查技术效果的唯一方法是在筛查项目中嵌入对照试验[7]。挪威和波兰（比较乙状结肠镜、结肠镜和FIT）以及荷兰（比较2年和3年FIT筛查间隔）已经在进行一些嵌入式试验[7,8]。END
参考文献
[1]Adami H, Kalager M, Bretthauer M. The future of cancer screening—guided without conflicts of interest. JAMA Intern Med 2023;183: 1047–48.
[2]Castells A, Quintero E, Bujanda L, et al. Effect of invitation to colonoscopy versus faecal immunochemical test screening on colorectal cancer mortality (COLONPREV): a pragmatic, randomised, controlled, noninferiority trial. Lancet 2025; published online March 27. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00145-X.
[3]Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death. N Engl J Med 2022;387: 1547–56
[4]Dominitz, JA, Robertson DJ. Understanding the results of a randomized trial of screening colonoscopy. N Engl J Med 2022; 387: 1609–11.
[5]Dominitz JA, Robertson DJ, Ahnen DJ, et al. Colonoscopy vs fecal immunochemical test in reducing mortality from colorectal cancer (CONFIRM): rationale for study design. Am J Gastroenterol 2017;112: 1736–46.
[6]Forsberg A, Westerberg M, Metcalfe C, et al. Once-only colonoscopy or two rounds of faecal immunochemical testing 2 years apart for colorectal cancer screening (SCREESCO): preliminary report of a randomized controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7: 513–21.
[7]Kalager M, Bretthauer M. Improving cancer screening programs. Science 2020; 367: 143–44.
[8]Breekveldt ECH, Toes-Zoutendijk E, de Jonge L, et al. Personalized colorectal cancer screening: study protocol of a mixed-methods study on the effectiveness of tailored intervals based on prior f-Hb concentration in a fit-based colorectal cancer screening program (PERFECT-FIT). BMC Gastroenterol 2023; 23: 45.
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https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00288-0
