刘渡舟：试论六经为病提纲证的意义（上）
六经为病的提纲证，是《伤寒论》辨证的纲领。六经为病，各有一条纲领，比如大将建旗鼓，使士卒望之而知趋，方能压住阵脚，而能指挥若定。医学之理，亦当若是。仲景于复杂的疾病中，绎出六经至当的证候，即所以建旗鼓也，用以反映疾病的规律，即所以使人知所趋也。由此观之，六经的提纲证，具有十分重要的意义。兹分述如次：
一、 太阳病的提纲证
太阳，指足太阳膀胱经。太阳有敷畅阳气的作用。其气向外，故主表而又主开。表，指人体的表层，包括了皮毛、腠理的部位。《灵枢·本脏篇》说：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”这就说明了人是整体，而体表又与在内的脏腑相通的这一事实。太阳之气主表，它有肥腠理、司开阖、卫外抗邪的作用。故凡风寒之邪客表，则太阳必首当其冲，太阳因而为病。正如《太阳篇》第一条所说“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”这就是外感疾患带有共性意义的提纲证候。
柯韵伯说：“观五经提纲，皆指内证，惟太阳提纲，为寒邪伤表立。因太阳主表，其提纲为外感立法。”因此，可以认为本证的脉浮，则是纲脉，恶寒、头项强痛，则是纲证。他要求我们把脉、证都提高到“纲”的高度去认识，然后才能够指导于临床。为了说明问题起见，先谈谈太阳病的纲脉。浮脉主表，是气血卫外抗邪的反映，但作为表证纲脉来讲，则不见得引起人们的注意。请看《伤寒论》第1条，是先论脉而后论证，脉在证之先，就反映了脉的重要性。比如说，患者有头项强痛，或者是头痛恶寒，看来很像表证，但其脉如果是不浮的，那就很难断定是太阳病了。因此，在切脉时，一定要求切得准确而无误。如果“举之有余，按之不足”的浮脉已经出现，此时不论它是什么病，也不论病程有多久，都应先考虑是否为表邪不解、或表邪不解所引发的各种疾患。一定紧紧抓住浮脉主表这个纲去考虑问题，去解决问题，就可起到纲举目张的指导作用。
在浮脉主表的认识上，我是既有经验而又有教训的。记得过去看过一个头痛发热而脉浮的病人，本来是外感的表邪不解所致，这时要发一点汗就会好的。但由于我没抓住浮脉这个纲，不去解表发汗，而反用了石膏等凉性药物，结果使表邪冰伏，发热不退，因而造成了误治。吃一堑，长一智。通过教训，使我逐渐明白了凭脉辨证的重要性，尤以浮脉主表的临床意义，使我更有亲身的体会。从此以后，我凭浮脉主表的理论去指导临床，治疗过水肿、气喘、痹痛、痒疹等病证，皆以发汗之法而取得了疗效。从此，我对太阳病浮脉为纲才有了新的认识。
“头项强痛”，乃是太阳表的提纲证。它的出现，和太阳受邪以后，经脉气血不利有关。《灵枢·本脏篇》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”太阳经脉受邪则经输不利，故可出现头项强痛之证。然而，三阳经中皆有头痛，惟太阳之经络脑下项，而以头项为其专位，故以“头项强痛”为太阳病的证候特点。太阳主表，而表又莫高于头，故头项反映表邪较他处而为灵敏。《伤寒论》第8条说：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”仲景以头痛与否，来测知太阳经邪气的去留，充分反映了头痛为表证之纲的重要意义。《伤寒论》提到头痛的大约有11处，其中属于太阳病的就占了9处。这也说明了头痛一证反映太阳表证，确是一个重要的标志。
“恶寒”，则是表证另一个纲证。它是卫阳被遏不能温煦肌肤的一种病理反应。古人说，凡有所恶，必有所伤。这句话是中医学一种常识。据伤寒家们的研究，凡文中在“而”字下的证候，都是反映关键性的问题。如“无汗而喘”的“喘”，“不汗出而烦躁”的烦躁，“头项强痛而恶寒”的“恶寒”等等皆是。古人说：“有一分恶寒，便有一分表证。”所以，“恶寒”一证，它反映了在表之邪未解。正如《伤寒论》第164条说：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。”可见叠经治疗之余，而“恶寒”仍在者，则仍属于表邪不解。第48条也说：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”这里的“不恶寒”，反映了表邪已罢，病离太阳而入阳明。由是言之，“恶寒”的去留，关系到表里、汗下的重要意义。所以抓住“恶寒”之纲，确有指导临床之价值。
综上所述，太阳病的脉证提纲中，每一个证都具有强烈的现实意义。但是，也应该看到，太阳病的脉证是反映了表病规律的，它们之间有其系统的联系，而并不是各自孤立的。因此，在脉浮的同时，又应有恶寒，或者头痛等证候，才更有利于辨证论治。
二、 阳明病的提纲证
阳明，指足阳明胃经。吴崑认为阳明胃有受纳阳气的作用，其气向里，故能主里而又主阖。里，在此指胃肠。它是燥热之邪与糟粕相结，不能排出体外的病变。
《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家实”，是说的病理，不是证候。据我体会，仲景不以证为纲，而以“胃家实”为纲，突出说明了阳明病应以实证为纲。为此，尤在泾才说：“盖阳明以胃实为病之正，以攻下为法之的。”他的意思是说，在临床时，如能辨出胃家实证，而会用攻下之法，那就达到了仲景抓纲治病之目的。可见尤在泾的话，是符合仲景之心意的。阳明属于腑，腑的功能是传化物而不藏，即饮食入胃则胃实，通过胃的腐熟和小肠的受盛化物，下移到大肠，则胃虚而肠实。只有始终保持这种胃与肠的虚实交替，才符合腑以通为顺的生理。若胃肠燥热，津液干涸，糟粕结硬，粪便变成燥屎，不得排出体外，则使肠实胃满，以致上下不得通顺，则形成阳明病的实证。
阳明病的成因，是因热成燥，因燥成实的一种病变，所以，它有大便秘结或大便难通的特点。由于大便不下，而使腑气不利，故可产生腹胀满，或疼痛拒按，或绕脐作痛。阳明燥热成实，胃肠阻滞，气机不利，故其人反而不能食；若燥热外逼，津液外渗，还可见到手足濈濈汗出，则叫做“阳明病，法多法”；若热迫津液偏渗，则可出现小便反多之象；燥热从里向外，故蒸蒸发热而不恶寒；若燥热与胃气相搏，值其旺时而争雄，故又可出现潮热而发作有时。夫胃络于心，心主神志与语言，故阳明燥热之证，又可出现神昏、谵语等证。阳明燥实，大便不通，如已成硬，也伴有转矢气的证象。
阳明病的胃家实证，其脉多见沉紧或沉迟有力，舌苔则见黄燥或生芒刺。
由此可见，阳明病的提纲证，是以燥热成实的诸证，而集中在大便秘结不通这一主要症状上。但是，阳明病大便秘结，也不是绝对的。若病人因燥热伤津，而小便不利，燥屎内结，则大便为之困难。然邪热内迫又能旁流时下，形成热结旁流，故其人大便乍难乍易。而燥热熏腾于外则潮热，熏蒸于上则眩冒，影响肺气不降而见喘息不得卧的，也属于胃家实证。所以，不要被大便乍易的现象所蒙蔽。
柯韵伯说：“阳明提纲，以里证为主……太阴、阳明同处中州，而太阴为开，阳明为阖，故阳明必以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也……”他说明了阳明胃家实而以阖证为主的辨证精神。
为此，阳明病是正邪交争、抵抗有力的亢奋阶段。仲景不从证立纲，而从“胃家实”立纲，让人抓住一个“实”字，也就自然而然地抓住了阳明病的提纲证了。
三、 少阳病的提纲证
少阳，指足少阳胆经。少阳位于两胁，居于表里之间叫做半表半里，它能转输阳气，犹枢轴然，故少阳为枢。
少阳胆腑，内寓相火。胆附于肝，其性主疏泄。少阳受邪，则气郁不疏而化火，上蒸胆汁上溢，则见口苦；热灼津液，故咽干而燥；若风阳上扰，则目眩而头晕不止。由此可见，少阳病以疏泄不利、风火内动为其病变特点；以口苦、咽干、目眩为主要临床表现。
少阳病的提纲证，以口苦一症居前，咽干、目眩两证居后，说明了口苦在辨证中的重要地位。火之味为苦，然心胃之火皆多不苦，惟少阳有热则为口苦，故为主症之一。
咽干，为少阳相火郁而伤津的反映。至于少阳头目眩晕一证，临床每多忽略，而人不知察。余曾治一患者，因患慢性肝炎而来诊。因有口苦、胁痛等证，余用小柴胡汤加减与之。一日患者语余曰：服君药不但胁痛大减，而头晕目眩之证竟然得瘳。盖初诊时，对头晕一证，而未之道也。从此以后，余方知小柴胡汤有治疗头目眩晕之效。仲景把目眩一证列于少阳病提纲证中，有其现实意义。
四、 太阴病提纲证
太阴，指足太阴脾经。吴崑认为：太阴居于中焦，有敷布阴气的作用，故太阴司运输而主开。
脾主腹，太阴为病，脾阳不运，寒湿内生，表现为腹中胀满，时消时发，腹中冷痛，而喜温喜按。然寒湿困脾，清阳不升，水谷不化，故以腹泻为甚；浊阴不降，胃气上逆，故时而作吐；脾胃虚寒，中焦不运，所以饮食不下。此即《伤寒论》所说“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的提纲证候。
太阴与阳明为表里。阳明主阖，故以大便秘结为主；太阴主开，病则以下利为主。太阴病虽吐利兼见，然吐者轻而泻者重，故应以下利为太阴病的提纲证。“自利不渴者，属太阴”，因太阴脏寒，为中焦下利，它和少阴病的“自利而渴”的下焦下利迥然不同。
一般地讲，腹胀若大便作泻，则腹胀必随之而减。今其人腹泻虽甚，腹胀非但不减，而且还益以加重，这反映了虚寒腹胀越虚越胀的特点，而极有临床辨证意义。
太阴病，因寒湿伤脾阳，故腹中时痛时止，喜温喜按，而尤以下利时腹痛绵绵而为验。总的说来，太阴病的提纲证，以下利、腹满、不欲饮食、腹中时痛、口不渴为依据。夫阳明病为胃家实，太阴病为脾家虚。临证之时，要对比分析其寒热虚实，则庶几近之。
（未完待续）
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