原创 李继光 超声达摩院 2024年11月29日 19:39 浙江 7人
作者 | 李继光 单位 | 青岛市第八人民医院
概 述
胸腔是存在于胸膜脏层与壁层之间的一个密闭性腔隙，呈负压状态，正常时，胸腔内有大约3-15ml液体，在呼吸运动中这些液体可以起到润滑作用，而这仅有的少量液体处于一个动态平衡的状态，当一些局部病变或者全身性病变破坏这种平衡状态时，就可产生胸腔积液，也就是胸水（图1），胸腔积液较多时可压迫肺组织，引起胸闷、气短、咳嗽等一系列临床症状，此种情况下就需要对胸腔积液进行抽吸引流，已达到缓解病人症状的目的。
胸腔积液示意图
胸腔积液图（大量）
适应证及禁忌证
适应症
各种原因引起的游离性或包裹性胸腔积液均可，液体量较少者可直接抽液，液体量较多者，或者有注药治疗者可放置胸腔引流管。
禁忌症
a. 严重凝血功能障碍，出血风险大的患者。
b. 极少量游离或包裹性积液者。
C. 包装性积液位置极深，不能避开大血管或支气管者。
d. 液体量适中，但体位受限难以配合者。
操作原则及穿刺前准备
操作原则
a. 经超声检查结合病史，明确诊断为胸腔积液。
b. 符合适应证条件。
c. 穿刺点的选择非常关键，由于肋间神经和血管走形子肋骨下缘，因此穿刺时尽量贴近肋骨上缘进。
穿刺前准备
器具准备
① 选用凸阵探头及与其相匹配的穿刺架。
② 对于需穿刺抽液者，需要一次性胸腔穿刺抽液包：对于积液量大，需置管引流者，需要6-8F。
一次性中心静脉血管穿刺包或猪尾巴套管引流管，积液位置较深或胸壁较厚者可同时加用18G-PTC针行穿刺。
③ 碘伏，棉签，5%利多卡因，无菌手套，5ml及50ml空针，敷贴。
患者条件
① 术前查看患者血常规、凝血时间、术前感染及心电图结果，各项化验结果须在2周以内。
② 血小板不得低于100×10^9/L，PT不应超过正常参考值3s。
③ 暂停抗凝药。
④ 对于疼痛耐受性差或难以配合手术的患者，术前可适当给予镇静、镇痛治疗。
患者准备
① 详细询问病史，了解病情，常规超声检查，了解胸腔积液大致情况，如位置、深度，是否包裹，有无分隔及分隔多少，胸膜有无增厚等等，判断是否能够穿刺，以及选择穿刺方法、是穿刺抽液，还是穿刺置管引流。
② 术前谈话，告知患者及其家属穿刺中可能出现的风险，并签署术前知情同意书，知情同意书中应重点说明以下几点：
a. 向患者说明穿刺目的；
b. 介绍穿刺过程；
c. 告知穿刺风险及可能出现的并发症。
操作方法
摆放体位
胸腔积液穿刺一般选取坐位，背对术者，各种原因不能取坐位者可半卧、平卧或侧卧；胸腔包裹性积液也可选取侧卧位；前胸包裹性积液，可选取仰卧位。
选择穿刺点
游离性胸腔积液，一般选择肩胛下线、腋后线、腋中线或腋前线液区深度最大处肋间隙，包裹性积液根据积液所在位置选择穿点，同样选择液区的最深处，选定穿刺点后，在体表标记。
消毒
对标记好的穿刺点进行消毒、铺巾、局麻。
穿刺
① 穿刺抽液：积液量少的需抽液者，在超声引导下用胸穿针或18G-PTC针经皮穿刺至胸腔积液区内，穿刺成功后，在穿刺针末端接抽吸软管，用注射器直接抽吸积液，积液抽吸完毕后，穿刺点局部贴敷贴，局部按压 15分钟。
② 置管引流：积液量至需置管引流者，可一步法直接只用猪尾巴套管针刺入胸腔积液内，退出套管针针芯，留置引流管，也可以用两步法进行置管，先用胸穿针进入胸腔液内，再经穿刺针针简送入导丝，导丝到达适宜长度后，拔出穿刺针，然后顺导丝用扩皮器扩张胸壁软组织直至进入胸腔液区，退出扩皮器，最后沿导丝送入引流管到达合适深度（一般置入深度约15cm）。置管成功后，在引流管末端外接引流袋或负压引流器，可少量多次引流，引流完毕后，拔管即可。
技术要点
① 对于胸腔积液量少的患者，穿刺时应特别小心，嘱咐患者不要剧烈咳嗽和深呼吸，以免不慎刺伤肺组织，造成气胸、 血胸。
② 无论是游离性还是包裹性积液，当液区内有大量分隔时，是造成引流不畅最大的原因，此种情况最好在超声实时监测下，穿刺过程中用穿刺针在胸腔积液内来回多刺几次，刺破分隔，使积液能更好地引流，若病人情况允许，可通过引流管向积液内注入溶解分隔的药物，帮助积液引流。
③ 引流管放置完毕后，切记嘱咐患者，首次引流量不得超过 800ml，而且要多次间歇性引流，以后每日引流量最好控制在800ml以内。
④ 胸腔穿刺抽液时，速度不宜过快，避免因胸水迅速减少，压缩肺叶过快膨胀，造成急性负压性水肿或引起胸膜反应。
⑤ 对于靠近心脏、大血管、纵隔等重要脏器周围的包裹性积液，穿刺时应小心避开以上结构，以免造成损伤。
⑥ 对于肿瘤或不明原因的顽固性胸腔积液，可置管引流后在胸腔内注入有促使胸膜粘连作用的药物，阻止液体生成，从而达到治疗的目的。
并发症及处理
实时超声引导下胸腔积液穿刺抽液或置管引流术，安全性高，极少出现并发症，偶有发生也多为轻微并发症。
① 气胸：一般见于液体量少，患者呼吸急促或咳嗽剧烈难以配合时，发生率极低，一旦发生，气胸量一般很少，多数不会引起严重症状，无需特殊处理，逐渐可吸收。
② 出血：穿刺时若不慎损伤肋间血管可出现，一般出血量少，且即刻停止，无需处理。
③ 胸腔感染：偶尔发生，见于多次反复穿刺者。
④ 胸膜反应：少数患者在穿刺过程中突然出现，多见于青中年男性，一般表现为脸色苍白、头晕、恶心、冷汗、胸闷、血压下降、脉细甚至晕厥等，为迷走神经反射引起的症状，一旦出现，应即刻即停止抽液，嘱病人休息片刻即可缓解。
⑤ 针道转移：偶发，极为少见。见于恶性胸腔积液反复穿刺者。
临床价值
超声引导下胸腔穿刺抽液或引流目前已广泛应用于临床，由于超声的实时显示特点，穿刺过程中能够最大程度避免损伤肺组织及邻近脏器，大大地减少了并发症的发生，同时可监测积液量的变化，少量积液基本可一次抽尽，包裹性积液也可准确定位抽吸，在临床治疗胸腔积液中已有不可替代的作用。
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