"医疗险行业内不成文的规矩是，得过重大疾病的不保，对既往症一概不赔。"

这两天出来个“搅局”的，别家拒绝的亚健康客户它都接受，0免赔、不用健康告知，外购药全面放开报销、一般既往症可赔的中高端医疗险。

这些确实吸引眼球，但是它的实际情况到底是怎么样的？适合自己吗？别急，凡事要理性面对，先看完这篇测评文章再做决定。

最近这款刷屏爆火的中高端医疗险全名是——众民保•中高端医疗险。

先科普一下平时我们手机经常能刷到的某某“百万医疗险”和 “中高端医疗险”的区别。

百万医疗险属于基础的医疗险，它和中端医疗险的区别主要有三点：

1、常规的百万医疗险不能报销所有院外药，报销有清单限制；真正的中端医疗险没有清单限制。

2、百万医疗险通常不能报销VIP部、特需部、国际部就医费用；中端医疗险可以。

3、百万医疗险通常不能报销门诊，中端医疗险是可选项。

这三点区别在看小毛小病时都差不多，在看重大疾病时，能采取的诊疗方法、用药范围、仪器设备会有较大区别，中端医疗险受DRG的限制更少。

PS：中端医疗险和高端医疗险的区别主要在于地域限制（前者多限大陆；后者扩展境内外或全球），以及高端医疗险在绿通服务和私立医院方面保障更周全。

接下来从“干货提炼”、“保费情况”、“增值服务”、“优缺点总结”、“常见问题答疑”，5个方面来提炼这款产品的核心内容：

1、未成年人不能投保（据说面对未成年人的产品在开发中，可以持续关注）

投保年龄18-80岁，指的是首次投保年龄，如果80岁之内投保，可续保至105岁。

2、没有职业限制，特种职业、高危职业人群也可保可赔

3、免健告，意思是带病也可以投保，除了五类严重既往症以及投保前意外事故之外，其他一般既往症还能纳入到理赔范围（这点是其他产品没有的亮点），下图是部分举例：

PS：保司在2025年02月24日-03月02日限时放开所有“医疗风控”。如果之前投保众民保未通过，可在该时间段重新投保，至于什么是保司的“风控”，答疑处有解释。

4、下图中的五类重大既往症及投保前发生的意外事故不在理赔范围（合计6项），除此之外都能赔付。

PS：即有下列重大既往症的仍然可以投保，只针对具体单项病症除外，其余可赔。

例如，投保前患有甲状腺癌，投保后罹患肠癌，则肠癌可以赔付。

5、保险责任中最主要的三项：“一般医疗及外购药械费用医疗保险金”、“重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金”、“特定药品费用医疗保险金”见下图：

其中一般医疗300万保额和重大疾病300万保额不是共用保额，是分开的各300万，合计600万保额。

（1）一般医疗方面

0免赔，2万元以下赔付50%，2万以上赔付100%。

举例1：假设一次住院共花费8000元，社保医保报销3000元，剩余5000元可以报销2500元（普通的百万医疗险通常有1万免赔额，5000元需要全部自费）。

（2）重大疾病医疗方面

一旦查出来属于重大疾病，则0免赔，并且可以扩展特需部、国际部、VIP部。

注意：特需部、国际部、VIP部这些部门如果医院支持刷社保卡，则需要刷卡就医，否则会有罚则，如果医院本身不支持刷社保卡，则全部由保险公司赔付。

（3）关于外购药

这款产品一大亮点是全面放开外购药的报销，但是有人发现既然外购药不限清单，为何还有156种的院外特药清单？第157种院外特药是不是不能报销？

对于这一问题我们询问了保司相关人员，得到的答复是，如果不在156种清单内的，走普通外购药事后报销流程，即156种院外特药清单内的药可以享受“直付”（不需要客户垫付，事先审批之后由保司直接付钱给医院），其余的走正常的事后报销流程。

即通过与保司核实，该款产品确实做到了“全面放开外购药”。

具体沟通截图如下（附合同条款）：

（4）其他方面

额外给予1万元重大疾病康复医疗费用（普通百万医疗不含“康复”理赔责任）。

额外扩展102家民营医疗机构和9家质子重离子医院。

从列表显示金额来看，有社保版本的保费与普通的百万医疗险保费比较相差不多，尤其是60岁以下更加接近，即花差不多的钱可以买到一款带病投保的中高端医疗险，并且承保一般既往症。

PS：多人投保享受折扣优惠——2人9.5折，3人9折，4人8.5折，5人8折。

一共赠送四大类，合计16项增值服务，覆盖就诊前、就诊中和就诊后各类实用体验（见下图），使用率高的如医疗垫付服务、门诊及住院陪诊服务、住院护工服务、用药前基因检测服务、体检服务等。

缺点：

1、只有确诊重大疾病才开放特需部、国际部、VIP部，其他中端医疗险对此没有限制。

2、此款为不保证续保产品，稳定性有待市场检验。但是众安的基本盘足够大，众民保系列客户已超50万，并且在过往历史中未出现理赔之后不续保的情况。

3、无医保部分的费用相对其他中端医疗险来说较贵，可以理解的是它把体况欠佳的人纳入到承保范围，提高保费是符合逻辑的。

4、不含普通门诊费用的理赔责任。

优点：

1、无需健告，接受带病投保且无职业限制（三高、癌症史、糖尿病、年纪大等都可投保）。

2、首次投保放宽到80周岁（其他中端医疗首次投保年龄多限制在60-70周岁）。

3、真正全面放开外购药，其中重大疾病特药支持直付服务。

4、0免赔，无论自费多少钱均可得到理赔服务，体验感好。

1、什么是保司“风控”？

被风控了是什么样子，见下图：

“被风控了”是指保险公司通过自身的风险控制系统（简称“风控”）对投保人进行风险评估后，认为其存在较高风险，从而暂时或永久限制投保（例如直接拒保、要求额外核保、限制保额等）。这是保险公司防范欺诈、控制赔付率的重要手段。

保险公司风控系统通常基于大数据分析，结合投保人的健康、职业、消费习惯、历史投保记录、地域等信息，通过算法模型判断风险等级。

以下是几种典型“被风控”的情况及对应的“行话”解释：

1）.医疗方面触发风控

例子：

投保人在体检报告、医保记录或线上问诊中留下过**高血压、糖尿病、结节**等疾病记录，风控系统可能直接拦截投保，提示“**健康告知不通过**”或“**暂不支持投保**”。

行话解读：

“您的健康状况不符合当前产品的风控规则”（潜台词：系统判定你的疾病未来理赔概率高）。

2）.年龄或职业风险

例子：

60岁以上人群投保高保额医疗险时，可能被提示“**年龄超限，无法投保**”；从事高危职业（如矿工、高空作业）可能直接被风控拦截。

行话解读：

“该产品暂不支持您所在职业类别投保”（潜台词：职业风险超出保险公司承受范围）。

3）.高频投保或保额过高

例子：

短期内密集投保多份医疗险（例如1个月内连续投保3家公司的百万医疗险），或累计保额过高（如超过500万），可能触发风控提示“**存在投机风险，暂不能投保**”。

行话解读：

“您的投保行为存在异常”（潜台词：怀疑骗保或过度投保）。

4）.地域或生活习惯风险

例子：

居住在特定疾病高发地区（如某些癌症高发区），或消费记录显示长期大量吸烟、酗酒（如频繁购买烟草、酒精），可能被风控标记。

行话解读：

“根据风控规则，暂无法为您提供保障”（潜台词：地域或生活习惯风险被系统抓取）。

5）.财务异常或信用问题

例子：

投保人近期有频繁借贷、征信不良记录，或收入与保额严重不匹配（如月薪5000元却投保年缴10万元的高端医疗险），可能被风控拦截。

行话解读：

“您的财务情况与产品要求不匹配”（潜台词：怀疑投保动机或支付能力）。

6）.家族病史关联风险

例子：

直系亲属有遗传病史（如乳腺癌、阿尔茨海默症等），投保时填写了相关信息，可能触发风控要求进一步体检。

行话解读：

“需要补充提供基因检测报告”（潜台词：家族病史增加了未来理赔风险）。

被风控后如何处理？

（1）补充资料：提交更详细的体检报告、收入证明等，尝试人工核保。

（2）更换产品：选择风控规则更宽松的产品（如防癌险、普惠型医疗险）。

（3）等待期后重试：改善健康状况或生活习惯，过段时间再尝试投保。

（4）申诉：联系保险公司说明情况，提供证据证明风险可控。

2、投保规则方面

3、续保及风控方面

4、赔付相关问题

5、产品责任和增值服务方面

还有其他文中未提到的问题，可以后台留言咨询，这款投保和理赔相对友好的中高端医疗险是否真的适合你，相信看完后我们都会有自己的答案！

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